實現“質量醫保”的關鍵在醫保管理

陳仰東 張蓉蓉

（大連理工大學 大連 116015）

1 “質量醫保”是醫療保險發展的新訴求

醫療保險是在參保人患病后能夠得到及時、必要的醫療服務，醫療供方通過提供服務得到合理經濟補償的一種制度安排。“質量醫保”是在實現全民醫保后人們對醫療保險制度改革發展的新訴求，是醫療保險制度在經歷了從無到有的數量擴張后向質量提升的轉型，區別于擴大覆蓋面的外延式發展。“質量醫保”更加注重與制度相協調的體制和機制，更加注重內涵式發展，更加注重制度運行的效率。

這里引用的質量不同于傳統意義上的質量概念，是全面質量，是狹義質量的擴大和外延。狹義質量僅指產品（含服務）品質、性能。廣義質量除品質、性能外，還包括價格、服務和交貨期等，所以亦稱全面質量。“質量醫保”的質量，不僅包含醫療服務的品質，即治療效果，而且包含醫療服務的價格和實施醫療服務的態度、人文環境等臨床路徑之外體現以患者為本的其他服務。

黨的十八大報告提出，要向人民提供安全有效價廉便捷的基本醫療服務。“質量醫保”的核心就是醫療的安全性、結果的有效性、價格的合理性和服務的便捷性。通俗點說，得了病能夠及時治、效果好，不太貴、方便舒心。與百姓詬病的看病貴、看病難正好相反。

2 “質量醫保”是醫療保險購買來的服務

治療安全、結果有效、價格合理、服務便捷的“質量醫保”，無疑要由醫院和醫生通過提供的醫療服務來完成。從這個意義上講，醫生醫療服務行為有決定性作用。但醫生是社會人，醫生的行為所以這樣而不是那樣，公共政策和社會導向起著極其重要的作用。一個允許賣藥提成的公共政策可以把本來正經的醫生變成賣藥的商人，整天算計著開什么藥多掙錢，醫療服務的質量自然不會令人滿意，醫患關系必然會緊張。不錯，我們可以要求醫生潔身自好，堅守職業道德底線，但更要改變“逼良為娼”的政策與機制，使醫院和醫生的服務行為朝著治療安全、結果有效、價格合理、服務便捷的方向走。那么，如何讓醫生為患者提供的醫療符合這樣的要求呢？換句話說，如何讓安全有效合理便捷的醫療服務行為進入醫保，而讓那些不安全、不有效、不合理、不便捷的醫療服務行為最大程度地被拒之醫保大門之外呢？

途徑之一，是讓我們的醫療服務生產單位都能自覺地生產出符合醫保要求的醫療服務，不生產或少生產不符合醫保要求的產品。要實現這樣的目標，必須改革公立醫院，必須加強行業監管，必須強化法律監督，讓敢于生產不合格醫療服務的醫院和醫生受到制約甚至懲罰，這是整個醫療衛生體制改革發展的長期戰略任務，不可能在短時間內得到解決，當然深化改革的工作要毫不放松地去做。

途徑之二，是在逐步改善醫療衛生行業整體醫療服務質量的同時，針對現實，充分調動醫療保險買方市場機制，強化醫保管理，激勵或迫使醫療機構提供質優價廉的醫療服務，不合格的醫療服務產品覺不購買。就像市場監管商品一樣，經過嚴格管理把不合格的商品擋在市場大門之外。醫療服務與一般商品不同，是一種更有特色的商品，普通患者難以辨識。無論醫療的有效性，比如一次兩次就診沒痊愈，還是價格的合理性，比如幾千元一個支架，上萬元一次檢查等等，都很難作出理性的判斷。尤其在現階段，由于醫院逐利性的客觀存在，由于市場監管的不嚴和缺失，醫療服務產品不合格的現象屢見不鮮，該用的藥不用，不該用的藥濫用，費用高而效果差，患者嚴重不滿。要改變現狀，能讓醫院和醫生壓根不生產不合格的醫療服務當然更好，但是，即使公立醫院全面深入改革后也不可能完全杜絕此類現象。所以，要把不合格的醫療服務拒之市場大門之外，對參保者而言，最現實最可行的辦法是不購買那些不合格的服務，讓不合格的醫療服務進不了市場，即使進了市場也被監管及時發現并立即驅逐出去。而能夠做到的手段就是醫保管理。“質量醫保”起點在購買時的選擇，終點在醫療服務效果的兌現，一旦兌現的效果與購買的不同，可以“退貨”并追究供方責任。只要堅持不購買不合格的醫療服務，或通過監管及時發現并加以糾正的話，不合格的醫療服務就會大大減少。

經驗和理論都證明，市場成熟度來源于挑剔的客戶。醫保應該成為理性的挑剔的買方，醫保管理越挑剔、越嚴格，對醫療服務質量的成長越有好處。一個不會理性挑剔醫療服務質量的醫保管理團隊，怎么可能為參保人購買到質優價廉的醫療服務？看病拍片子，因為x 射線有穿透肉體的特殊本領。能辨識醫療服務質量的射線不是別的什么，正是醫保管理團隊卓越的專業能力和高度的社會責任心。坦率地承認，醫保管理的專業化水準亟待提高。一說醫保管理專業化有人就想到臨床治療的醫生，不，不是選醫生，而是學會運用衛生經濟學知識對醫療服務行為作出恰當的評估。

3 醫保管理要在實踐中不斷創新

“質量醫保”要靠質量經辦管理催生。為此，醫保經辦管理需在以下三個方面完成新舊模式的轉換，實現管理創新。

3.1 從忙于被動付費轉變到強化對醫療服務行為監管上來

結算永遠是經辦管理的中心工作之一，因為任何購買活動沒有不付款的，但決不是被動付費。被動結算費用，雖然忙得一塌糊涂，但作用只是辦辦手續而已，絲毫起不到控制不合理費用、促進醫療服務質量提高的作用。隨著支付制度改革，支付方式呈多樣化，越來越多的資金由事后看菜單付費變為按預先協議約定付費。付費方式的變化表面上減少了結算工作量，減輕了經辦工作壓力，其實對經辦管理的要求更高，難度更大了。因為事后付費雖然費用不易控制，但服務項目是明確的，這時管理的重點在服務數量上。實行預付制后，服務提供往往滯后，服務效果往往不確定，這時管理的重點在服務質量上。相比之下，管理質量要比管理數量困難得多。這是新支付方式下經辦管理必須適應的變化，必須克服的難點，必須作出的調整。經辦機構應該重新布局力量和資源配置，適時把工作重心轉到對醫療質量的監管上來，把醫療服務質量作為考核重點，并引進根據醫療服務質量付費的新方式，而不是盲目滿足于能控制費用。付費改革是為了控制費用但不僅僅為了控制費用，還有醫療的安全性、有效性，沒有嚴格的醫保監管則很難保證醫療服務質量，沒有質量保證的支付制度改革就沒有意義，還不如按項目結算。有些地方，支付方式改革了，管理重心沒有改變，監管內容和力量沒作調整，人員沒有加強，手段沒有改進，還在忙于審單子，忙于數項目，對于醫療服務質量下降，發生推諉重病患者等選擇性醫療和重復出入院等群眾不滿現象，不能及時發現及時糾正，費用也許被控制了，但提高醫療服務質量只是一句口號。所以，要建立一整套考核醫療服務質量的指標體系，把管理重心移到對醫療服務的監管上來。

3.2 從注重單個醫療服務行為必要性轉變到注重整體醫療服務行為有效性上來

疾病治療是個系統工程，有嚴密的程序要求和專業分工，先診斷后治療。診斷也不是看一眼就可以斷言下結論的，治療更復雜，有的要經過反復多次和較長時間，才能檢驗是否康復或部分康復，有的病根本不能治愈。所以，在診療鏈中取出一環進行有效性評價是很困難的，追求單個醫療服務行為必要性并沒有太多實際意義。如醫生對感冒患者進行驗血或拍胸片或做CT檢查，哪個有必要哪個沒必要，作出正確判斷是個難題。因為在醫生作出最后判定之前，他只是疑似感冒患者，可以采取不同的檢查手段。有人說不是有規范的臨床路徑嗎？病種臨床路徑，是在確診后才適用。即使屬于某種病種，因人發生路徑變異也是常有的事。退一步講，即使事實證明某一單個醫療行為不必要又能說明什么呢？醫生不是神仙，在診療過程中出現非惡意偏差，不僅不應該追究，還應該得到理解與諒解，人體和人的生命是極其復雜的。所以，醫保管理不是管得越細越具體越好，不是站在醫生角度換一個方子，說我的方子比你的合理。不是！土話說，什么方法只要得法就行。不管你具體采取什么治療手段、利用什么藥物設備，我只要治療效果。如果整體效果是好的，那就值得肯定。醫生拍片開CT 的具體行為我統統不管，如果檢查陽性率很低，說明不必要的檢查太多，花掉了不少冤枉錢，我就要管，陽性率低于考核指標，我就不付錢。跟蹤考核一個醫生，重復住院率高，說明經他治療后效果不太好。考核一個醫院也是如此，當然指標更多罷了。

3.3 從注重單個治療過程費用合理性轉變到注重群體醫療服務性價比上來

“質量醫保”的最高境界是追求高性價比。但在不同品質不同性能的商品之間很難比較性價比。如吃一頓飯和看場電影。在醫療服務中也一樣，普通感冒與搶救生命是兩種不同的服務。近幾年，為了控制費用，按病種、按床日付費很普遍，衛生主管部門推出了幾百種病種臨床路徑，為實行單病種結算積極鋪路。但在實踐中，以費用為導向而不是以治療為導向，對需要多花費用的，不少醫院往往中止服務。結果低于結算標準的按標準結算，高于結算標準的打發出院，轉個圈再回來住，或直接住進別的醫院，來回折騰病人，增加了個人和基金的負擔。從每一次單個治病過程看，收費貌似合理，但從治病的全程與總費用計算，收費并不合理也不經濟，還不如在第一個醫院住下去直到治好為止。這就告訴我們，付費方式對費用控制的作用是有限的。再說單個治療過程費用再合理也不是我們追求的終極目標。醫保管理并不是只為省錢，也不是見了高額醫療費用就眼紅，醫保管理要的是費用和效果的兼顧，是追求高性價比。治好病是最經濟的。在著名的大醫院里，治病費用都很高，但人們還能接受，因為他們治療的是普通醫院治不了治不好的疑難雜癥，挽救病危生命，因為性價比高。如果同樣的疾病，治療費用比別人高而治療效果比別人差，那人們就有理由質疑。可見比較法是辨別性價比的有效辦法。如果將不同醫院治療同種疾病的安全性、有效性等效果和平均住院天數、平均收費價格公布，人們便一目了然。為了提高比較的科學性，要研究更能科學反映性價比的考核指標，避免控制費用后質量下降，也避免強調質量后費用借口上升。一些地方通過建立病人出院追蹤制度，對因同一原因再次住院的人數、比例進行統計，開展案例分析；建立醫生績效考評制度，對每一位定崗醫師進行治療效果的考評，進行比較分析；建立醫院醫療服務績效考評制度，收集醫院在治療效果和費用方面的數據，進行比較分析，等等。這些關注醫療全面質量的做法，都是值得借鑒的。

[1] 鄭功成.社會保障概論[M].上海:復旦大學出版社,2005.

[2] 盧祖洵.社會醫療保險學[M].北京:人民衛生出版社,2003.