互利共贏才有自我發(fā)展——基于宜陽縣人民醫(yī)院的改革實踐

盧潘霞

（宜陽縣人民醫(yī)院 宜陽 471600）

2010年11月以來，河南省宜陽縣人民醫(yī)院在實施臨床路徑管理與新農(nóng)合綜合支付制度改革中，著力加強規(guī)范化、精細化管理，收到了“三合理、四提高”的初步效果，即醫(yī)療總費用、次均費用、藥占比得到合理控制；醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)務人員積極、臨床路徑覆蓋率、群眾滿意度提高。

1 醫(yī)院概況

宜陽縣人民醫(yī)院建于1948年8月，是全縣惟一的二級綜合性醫(yī)院。編制床位350張，實際開放床位450張。現(xiàn)有職工500人，其中，高級職稱25人，中級職稱146人，設有11個病區(qū)和25個門診科室。2011年門診18.3萬人次，出院1.5萬人次，業(yè)務收入6500萬元，固定資產(chǎn)4000余萬元。

近年來，醫(yī)院積極推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強管理和服務，不斷提高醫(yī)療技術服務水平，得到人民群眾的信任和好評，先后榮獲省級“醫(yī)院管理先進單位”、“老百姓信得過醫(yī)院”和“醫(yī)政管理先進單位”等榮譽。2012年3月榮獲省綜合支付制度改革先進集體稱號。

2 改革進程

醫(yī)院支付制度改革是結合臨床路徑實行“總額預付加績效季付”,這是一個全新的工作，精心組織是成功的關鍵。為此，醫(yī)院成立了綜合支付制度改革工作領導小組和質(zhì)量控制領導小組；加強兩項工作，即加強綜合支付制度改革的相關知識培訓和加大宣傳力度，讓醫(yī)護人員明白改什么、怎么改，讓患者明白納入支付制度改革的病種價格、診治流程，真正做到明明白白看病。

2.1 確立目標。醫(yī)院為綜合支付制度改革確定了六項具體目標。一是規(guī)范診療行為，減輕群眾負擔，使醫(yī)療護理標準化；二是加強監(jiān)督檢查，提高醫(yī)療質(zhì)量，使醫(yī)療護理規(guī)范化；三是增進醫(yī)患溝通，營造和諧氛圍，使醫(yī)患關系正常化；四是整合醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療支出，使診療工作合理化；五是實行績效考核，提高人員待遇，使醫(yī)生收入陽光化；六是增強責任意識，保障醫(yī)療安全，減少糾紛和事故發(fā)生，使醫(yī)療服務環(huán)境和諧化。

為確保目標實現(xiàn)，領導小組對改革全過程實施控制和管理等。專家小組制定每個疾病不同分組的入選標準、路徑跳轉標準、治愈標準;轉院病人的審核；分析解決綜合支付制度改革實施過程中遇到的問題，對現(xiàn)有路徑進行技術評價，提出臨床路徑文本的修訂建議，在診療過程中不斷優(yōu)化臨床路徑，使綜合支付制度改革的醫(yī)療質(zhì)量標準更具有科學性。

運行中不斷完善質(zhì)控體系，確定醫(yī)院首席質(zhì)控醫(yī)師、首席質(zhì)控護師，制定監(jiān)管方案；實行院科兩級質(zhì)量管理，成立了兩級質(zhì)控組織，設院科兩級質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護師。

2.2 健全機制。完善績效考核方案，制定了《宜陽縣人民醫(yī)院關于調(diào)整綜合支付制度改革實施方案》的通知，對低于病種付費定額標準的，結余部分科室分配60%、醫(yī)院40%；科室結余部分，主管醫(yī)師40%，科主任、質(zhì)控員、護士長、責任護士、其他醫(yī)師各10%；科室自主分配10%，用于內(nèi)部獎勵；超出部分，科室負擔40%、醫(yī)院負擔60%。由于獎勵方案向基層傾斜，運行效果較好。

2.3 優(yōu)化路徑。推進綜合支付制度改革、提高醫(yī)療質(zhì)量的核心是優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生行為，做到質(zhì)量和費用有機統(tǒng)一。2010年10月，即綜合支付制度改革啟動前夕，縣里制定了40個病種的臨床路徑指南。2011年5月，我院在綜合支付制度改革中引入疾病診斷相關組（DRGs）概念，把試點病種由40個擴大到55個，并將55個病種分為A、B、C三類不同情況，分別制訂了55個病種的A、B、C路徑，進行病種分組管理，解決了臨床路徑實施過程中出現(xiàn)的“納入率低、退出率高、醫(yī)療質(zhì)量下降”等矛盾。我院A路徑的制定原則是：具有相對固定、成熟、有效的常規(guī)性診療流程，原則是該病種70%病例均能納入該路徑管理。B路徑的制定原則是：包括對疾病診斷相關組的診斷及治療，包括一些并發(fā)癥的治療，原則是該病種20%病例能納入該路徑管理。C路徑的制定原則是：凡是不符合A、B路徑的納入標準，病情復雜治療方案需做大的調(diào)整，診斷需修正的，按實際費用結算。我院目前試點病種188個（包括不同術式共196個），使用的臨床路徑已經(jīng)過5次修訂。新農(nóng)合住院患者，凡第一診斷符合188個病種的病例均納入綜合支付管理，嚴格臨床路徑納入，這樣避免了醫(yī)務人員的隨意性，提高了醫(yī)療質(zhì)量。同時，開展優(yōu)質(zhì)護理服務，制定了與醫(yī)師版配套的護理版臨床路徑、患者版臨床路徑，把188個病種臨床路徑醫(yī)師版、護理版程序化，病友篇制定成彩頁放在病人床頭，融入護理工作中，病人亦有主動參與的積極性，增進了醫(yī)患關系，提高了患者滿意度。

醫(yī)院高度重視綜合支付制度改革中的醫(yī)療質(zhì)量，質(zhì)控組通過對歸檔病案及運行病歷的檢查、病人出院回訪、滿意度調(diào)查等方式進行質(zhì)量管理；審核各科病歷，發(fā)現(xiàn)有路徑外項目或路徑內(nèi)未執(zhí)行項目，病程記錄中又沒寫明原因的，將給予通報和處罰。

2.4 完善信息平臺。為全面掌握患者信息，醫(yī)院投巨資完善信息系統(tǒng)，使臨床路徑變成程序化醫(yī)囑，已把188個病種（196個治療方式）的A、B、C臨床路徑導入信息系統(tǒng)，實行程序化管理。（1）入口控制：所有病人必須先輸入診斷才能開醫(yī)囑，而診斷符合188個病種的，則系統(tǒng)自動提示，強制執(zhí)行納入路徑管理。（2）執(zhí)行過程控制：臨床路徑程序化時，嚴格劃分臨床路徑診療項目歸類屬性。按項目屬性分為醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目；按每一個診療項目設置的時效分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；按重要性將項目分為必選項和可選項，臨床路徑中必選項軟件強治醫(yī)生執(zhí)行，可選項軟件提醒醫(yī)生執(zhí)行。增加路徑外醫(yī)囑，界面顯示不同的顏色標識；減少路徑必選項目時必須注明理由，每天系統(tǒng)強制評估，只有完成評估才能進入下一天。增減路徑項目，病程記錄中要有原因分析。（3）路徑權限控制：每位醫(yī)師均有進入A路徑權限，但進入B路徑或C路徑需科室主任審核授權；不同病種間的路經(jīng)跳轉需經(jīng)科室主任審核授權才能執(zhí)行。出院時，系統(tǒng)強制通過上級醫(yī)師總審核方可出院。

信息系統(tǒng)可對所有醫(yī)生納入病種情況進行即時監(jiān)管，并自動產(chǎn)出統(tǒng)計分析報表，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)管，及時督促，便于提高。

2.5 完善質(zhì)控體系。醫(yī)院始終堅持以病人為中心，以服務為載體，以質(zhì)量為核心的宗旨，制定了綜合支付制度改革質(zhì)量監(jiān)管實施方案。醫(yī)院與科室簽訂質(zhì)量管理目標責任書，按考評細則實行量化考核。每月醫(yī)院對科室進行考評，科室對醫(yī)生進行考核。綜合支付制度改革質(zhì)量控制辦公室負責全面考核工作，質(zhì)量監(jiān)督考核小組對實施路徑管理的病種每周檢查一次，主要檢查是否存在應納入路徑而未納入情況、路徑執(zhí)行情況、質(zhì)量指標完成情況，并在院內(nèi)進行公示。每月召開綜合支付制度改革工作質(zhì)量反饋會，分析、點評運行中存在的問題，提出改進措施，。檢查結果作為科室和個人年終評先依據(jù)，考評結果作為個人晉升職稱、外出進修學習的重要依據(jù)。

3 改革效果

3.1 路徑覆蓋率大幅提高。按照分組分類的路徑管理與綜合支付制度改革的設計要求，凡第一診斷符合188個病種的全部納入路徑管理，覆蓋率大幅提高。截至8月底，納入綜合支付管理的患者占同期出院總人數(shù)的65.5%,納入管理的患者費用占同期出院總費用的比重達到65.3%。

3.2 A、B、C路徑控制合理。按照“大數(shù)法則”和疾病發(fā)病規(guī)律，全院臨床路徑A、B、C分組控制情況比較合理。運行以來，納入A路徑的病種占70%左右，B路徑占20%左右，C路徑不足10%，基本符合納入管理的標準。

3.3 醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。納入管理的病例平均住院日減少1.2天，術前住院天數(shù)減少0.5天，床位合理周轉；納入管理后，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為零，兩周再住院率為零，治愈率99%，甲級病歷率96.3%，危重病人搶救成功率98%，住院患者滿意度99%。納入管理后，基本藥物使用率達95%以上，高于未納入管理患者；抗菌藥物使用率符合規(guī)定標準，激素使用率明顯減少。

3.4 費用得到有效控制。費用結構更加合理，總費用處于可控狀態(tài)。藥占比下降，納入管理的患者藥占比控制在30%左右，明顯低于未納入管理的患者。7、8月份次均費用控制在合理范圍。

3.5 患者明顯受益。臨床路徑管理使病人得到合理規(guī)范治療。醫(yī)院堅持對每一位病人進行出院總審核，主要檢查病人得到的服務是否達到質(zhì)量標準。從運行情況看，重在保障醫(yī)療質(zhì)量的臨床路徑必選項執(zhí)行率達98%以上，說明醫(yī)療質(zhì)量得到保障。納入路徑管理的病人實行定額收費，基本沒有自費項目，較未納入路徑管理的病例提高補償比例4-6個百分點。實行綜合支付后，患者入院時只需簽訂《綜合支付按病種付費協(xié)議書》及《先診療后付費協(xié)議》兩個協(xié)議，就可以住院治療，使“先診療、后付費”工作得到更好落實。出院時只需要支付自付部分，減輕了付費壓力。

3.6 醫(yī)護人員積極性明顯提高。醫(yī)院合理收費，患者明白看病，病人與醫(yī)護人員之間的距離更近了，醫(yī)護人員收到的感謝信、錦旗增多了。醫(yī)院收入構成趨于合理，2011年較2010年業(yè)務收入增加8.7%，2012年1-8月份業(yè)務收入較去年同期增加33%。2010-2012年，醫(yī)護人員平均工資分別為2032元、2362元、2850元。科室均有結余，結余資金按績效考核方案分配到科室和個人，使醫(yī)護收入陽光化，形成了團隊合力和爭先創(chuàng)優(yōu)的良好局面。

[1]宜陽縣人民政府辦公室.宜陽縣人民政府辦公室關于印發(fā)宜陽縣農(nóng)村基本醫(yī)療服務綜合支付制度改革實施意見的通知（宜政文[2010]188號）[E].2010.

[2]河南省發(fā)展和改革委員會,河南省衛(wèi)生廳.關于印發(fā)河南省新農(nóng)合住院患者按病種付費試點工作實施方案的通知（豫衛(wèi)辦[2011]22號）[E].2011.

[3]河南省衛(wèi)生廳.關于在全省公立醫(yī)院全面實施新農(nóng)合按病種付費的通知（豫衛(wèi)醫(yī)改[2012]5號）[E].2012.

[4]宜陽縣人民政府辦公室.宜陽縣人民政府辦公室關于宜陽縣農(nóng)村基本醫(yī)療服務綜合支付制度改革病種增加及價格調(diào)整的通知（宜政辦[2012]54號）[E].2012.