中國特色醫保體系建設成就與目標任務

文/韓 鳳

我國已建成世界最大的社會醫療保險安全網，成為名副其實的醫療保險大國。目前正在轉變發展方式，邁向建設醫保強國的新征程。黨的十八大為實現這一更加美好的目標指明了方向?；仡櫩偨Y全民醫保建設成就，認清機遇與挑戰，是聯系實際貫徹十八大精神，建設醫保強國的必然要求。

一、中國特色醫保體系建設的方針原則及主要成就

（一）堅持保基本、可持續的基本方針

我國社會醫療保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的基本方針，保險水平與經濟社會發展水平相適應。廣覆蓋，即人人公平享有，已實現全民覆蓋；?；?，是指保障基本醫療需求，保大??；多層次，是指以社會基本醫療保險為主體、商業保險為補充、城鄉醫療救助為兜底的保障體系；可持續，不斷完善、持續發展的政策和策略。

遵循基本方針，建立了基金管理、責任分擔、支付制度改革等具體制度、原則、機制和相關標準。

“以收定支，收支平衡，略有結余”是基金管理的基本原則。關鍵環節體現在基金支付實行總額控制下的多種方式和支付制度改革。

社會醫療保險實行權利與義務相對應的籌資與醫療費用責任分擔機制。在籌資上，職工醫保規定了繳費基數、繳費比例；居民醫保有繳費定額，實行個人繳費和政府補貼相結合，體現籌資責任分擔。在醫療費用支付上，制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄三個目錄；建立了醫療保險定點醫療機構、定點藥店“兩定”制度；一個結算辦法，即醫療費用支付通過起付線、共付比例、封項線“三條線”體現和落實分擔責任。上述規定簡稱“三二一”，是一套基本醫療保險管理規定。

（二）快速推進全覆蓋，漸進籌資和“提待”

覆蓋快速推進，籌資逐步增加，提待循序漸進——“一快二穩”是全民醫保制度建設的突出特點之一。快覆蓋，為13億人民解決了社會醫療保險從無到有的問題，城鄉百姓世世代代“病有所醫”的夢想和公平參保的訴求變為現實，被世界稱為“偉大的歷史性創舉”。

在快擴面的同時，城鄉籌資水平、基本醫保待遇水平采取了循序漸進、量力而行的發展步驟。居民醫保以財政補貼為主，補貼標準由2007年人均40元，增加到2008年80元、2010年120元、2011年200元、2012年240元，補貼標準逐年提升是對循序漸進的最好注解。居民保障水平逐年并明顯提高，2011年基本實現“765”目標，即統籌基金支付的醫療費用達到70%，最高支付限額達到城鎮居民可支配收入和農民人均純收入的6倍，且不低于5萬元。職工醫保籌資機制科學穩定，基金收支平衡，略有結余，2011年全國城鎮職工基本醫療保險基金收入合計4821.14億元，比2005年增長2.53倍；基金支出合計3892.93億 元， 比2005年增長2.72倍；2011年底基金累計結余5525.52億元，比2005年底增長3.47倍。職工醫療費用統籌基金支付比例達到81%。

（三）醫保在醫改中基礎性作用的發揮

醫保發揮基礎性作用，就是通過建立健全相關的體制機制，發揮全民醫保的支撐、平衡、協調、激勵、制約和監控等作用。

1.醫?；I資對醫藥衛生運行機制的物質支撐作用。全民醫保制度的建立，意味著醫保支付將成為醫藥收入的主要來源。建立健全籌資機制是健全全民醫保體系，充分發揮醫?；A性作用的頭等要務和物質基礎，對人人享有的基本醫療衛生服務發揮著支撐作用。醫保付費是公立醫院補償機制的核心。2011年，由醫?；鹬Ц兜尼t療費用達到6410億元，參保人員的醫療總費用占醫療機構全部業務收入的60%—70%，有些地方超過90%，醫保經辦機構已成為醫療服務的最大買家。

2.醫保分擔機制對醫療服務和就醫行為的激勵約束作用。科學合理的籌資與費用分擔機制是制約醫療費用不合理上漲和醫療資源浪費、確保制度可持續的關鍵機制。在經辦機構與醫療機構的分擔上，各地普遍實行了總額控制下的“結余共享、超支分擔”機制，醫院的總額通過談判協商確定，對規范醫療行為、防止醫療費用的不合理增長發揮了積極作用。

3.第三方付費機制對醫患關系的協調和平衡作用。第三方付費改變因信息不對稱而導致的“患者唯醫是從、醫方誘導消費”的現象，作用主要體現在“兩控一平衡”上：“兩控”，即總控和定額管理（病種付費），遏制醫療費用過快增長?！耙黄胶狻?，即在保障參?；颊叩幕踞t療權利上發揮協調和平衡作用，通過“兩定”管理、醫保醫師管理等有效的措施，規范醫療服務提供方的行為，并制定了相應的激勵處罰措施——這種作用是個體就醫者難以為之的。總之，第三方付費機制的作用已經顯現，并將繼續強化。

4.醫保對醫改強基層的支撐作用。主要體現在“三個支撐”上：一是資源支撐。引導和激勵參保人員到基層社區就診，使社區有了穩定的醫療資源。二是機制支撐。通過推行社區首診和雙向轉診、分級診療，使基層社區醫療衛生事業得到長足發展。三是基金支撐。醫?；鹜ㄟ^支付“一般診療費”和補償“基藥”零差率減少的收入，使這兩項強基層的政策得以全面貫徹執行。據衛生部公布的信息，2011年，基層醫療機構的診療量大幅上升，占診療總人次的41%，深圳等地社區診療人次已達到當地醫療機構診療總人次的49%。更重要的是，社區醫療機構因有了穩定的資源（病員）、穩定的收入，由過去冷冷清清、招不進和留不住人，初步轉變為生機顯現，事業紅火，隊伍穩定，良性循環的可喜景象。

（四）建設“質量醫?！钡男绿剿?/p>

1.從“城鄉分割”到“城鄉統籌”的突破。先行地區探索出一條制度并軌、資源節約、效率提升、差距縮小、彰顯公平的一體化之路。體現了“四個提升”：一是城鄉居民參保的公平性提升，農民與市民自主選擇繳費檔次，告別了農民只能選擇新農合的身份限制；二是城鄉居民待遇水平同步提升，實現城鄉一體化的地區，農民的醫保待遇均有不同程度的提高，成都農民住院醫療費用報銷比例由城鄉統籌前的30%以下提高到2011年的70%以上；三是經辦管理一體化，效率明顯提升，經辦資源的整合一舉改變了新農合手工操作狀況，跨進醫保經辦機構的現代化信息系統，農民與市民一樣，實現了持卡就醫、即時結算；四是內涵建設帶動了外延發展，覆蓋率大大提升，農民與市民共享一個制度，增強了制度的吸引力，整合前“逆向選擇”的青壯年農民紛紛轉變為“順勢而為”，天津、寧夏、重慶等地區實現制度并軌后，參保人數分別增加100萬人以上，基本實現應保盡保。

2.從“付費者”到“談判團購者”的突破。經辦機構充分發揮資源優勢，改變“照單付費”局面，呈現出“談判團購”的好勢頭，初步體現出保民、經辦、醫院共贏局面和發展趨勢。

3.從“人工監管”到“信息化監管”的突破。在全民醫保背景下，就診人次成倍增長，加強監管勢在必行。各省市普遍建立包括組織、制度、信息網絡、多部門聯動機制在內的監管體系，以信息系統為技術支撐的監管體系像交警安裝的“馬路探頭”實時記錄著醫療服務和就醫行為。2011年，查出有違規行為的“兩定”機構12596個，違規金額20109萬元，追回19847萬元，有效減少了基金損失。

4.從“定點管理”到“定崗管理”的突破?！皟啥ā惫芾硎恰叭弧钡闹行沫h節，“三”為服務范圍，“二”是把手，“一”為閘門。在對定點醫院進行協議管理和考核的基礎上，通過建立定崗醫師制度，實行記分管理，體現了管理的精確化和精細化，服務質量和提供效果大大提升。

二、全民醫保面臨的挑戰和問題

醫藥衛生體制改革是一項長期艱巨復雜的系統工程。當前一些體制性、結構性等深層次矛盾集中暴露。具體到醫保制度建設，存在著九大矛盾，即“九個并存”。

（一）沒有反對“人人公平享有”的，卻有阻礙實現公平體制——城鄉制度整合的，全民覆蓋與城鄉制度分設、管理分離、資源分散并存。中國目前的全民醫保，并非制度一體、管理統一、資源集中的體系，且改變“三分格局”面臨阻力。到2011年底，5個省級地區、41個地級地區、162個縣級地區實現城鄉并軌，2012年無進展，說明其阻力和艱巨性。

（二）沒有反對“以收定支、收支平衡”的，卻有突出性“提待”導致當期收不抵支的——提高保障水平與忽視基金承受能力并存。違背保障水平與經濟發展和基金承受能力相適應的基本原則，突擊性“提待”，陷入“保障水平越高越好”的誤區，導致不少地區基金當期收不抵支，累計結余也岌岌可危。

（三）沒有反對權利與義務相對應的，卻有個人不繳納醫保費的——強調公民權利與忽視責任分擔并存。強調權利忽視義務，強調方便忽視約束，強調政府投入忽視個人責任的現象相當普遍。居民醫保個人繳費不僅過低，而且籌資責任缺失，一些地區農民不繳費，由村集體款代繳。在支付環節，有些地區統籌基金支付達到90%，卻還要“大幅度提高保障水平”。分擔責任缺失，導致資源浪費和欺詐騙保愈演愈烈。2011年，部分地區的醫療機構通過虛假發票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物等手段套取資金9472.28萬元。

（四）沒有反對提升基金績效的，卻有只看報銷比例、忽視性價比的——強調提高報銷比例與忽視績效并存。重投入、輕“產出”，片面追求報銷比例，忽視療效提高和實際負擔的減輕。只看報銷比例和封頂線的絕對額，不看醫療費用上漲。這是目前存在的普遍現象。

（五）沒有反對擴面征繳的，卻有眾多單位欠繳醫保費的——強調費用支付與忽視籌資并存。近年來，籌資不到位的現象嚴重存在。參保企業、政府財政和居民欠費嚴重。2011年，僅通過社?；榫妥防U基金430億元，這從一個側面反映了企業欠費嚴重。同時，政府欠費已成為基金管理的新難點。據審計署公布的結果，7個省本級、37個市本級和154個縣欠繳醫療保險費37.86億元；3個省本級、36個市本級和275個縣41.73億元財政補助資金未及時足額撥付到位。

（六）沒有反對發揮醫保基礎性作用的，卻長期存在醫保孤軍突進、醫療和醫藥改革滯后的現象——強調基礎性作用與忽視“三醫配套”并存。“三醫聯動”嚴重錯位，存在著“一快二慢”格局。“一快”是醫保孤軍突進?！岸笔恰耙运庰B醫”機制總體上仍然存在；公立醫院改革的“四分開”進展緩慢，藥品、醫療項目的合理定價機制尚未形成，一味降低價格導致假劣產品充斥市場，而價格虛高的現狀一直未改變。

（七）沒有反對基本醫保的主體作用的，卻有混淆社保與商保政策界限的——商保發展滯后與商保經辦社會醫保的借位現象并存。把醫?；鹨暈椤岸斦保疀Q定拿來購買商業大病保險，還美其名曰“彌補全民基本醫保不保大病的短板，是制度創新”。用營利的商保實施非營利的社保，必將誤入歧途。

（八）沒有反對縮小地區間、人群間待遇差距的，卻產生了差距逐漸拉大的問題——發達地區待遇高與邊遠地區保障水平低的現象并存。調整資源布局結構進展緩慢，基層和老少邊窮地區缺醫少藥的問題沒有根本改變。醫療保險作為社會再分配的調節功能沒有發揮出來，一次分配的差距又帶進二次分配中，發達地區與老少邊窮地區的待遇差距越拉越大，欠發達地區醫療服務的可及性沒有明顯提升。

（九）沒有反對提高經辦管理能力的，卻長期存在投入不足、經辦機構改革滯后的問題——內生動力缺失與投入缺失并存。一方面，經辦機構的專業化水平不適應建設“質量醫?！币?，普遍缺少精算師、醫師、藥師等專業人才；另一方面，投入不足，缺人員、缺設施、缺經費等問題長期無人過問。加強經辦管理能力特別是信息化、專業化、職業化、法人化建設，已成為建設“質量醫保”、發揮基礎性作用的必然要求。

三、用科學發展觀統領“質量醫?！苯ㄔO

科學發展觀是中國特色社會主義理論的重要組成部分，是建設“質量醫保”、發揮基礎性作用的行動指南。學習貫徹黨的十八大精神，就必須用科學發展觀統領醫保制度建設，針對前述并存的矛盾，切實轉變發展方式，在制度統一、公平公正、提升績效、可持續發展等“質”的問題上下功夫，努力建設與全面實現小康社會目標相適應的中國特色全民醫保制度。

（一）堅持“人人公平享有”，促進城鄉醫保一體化。城鄉醫保并軌是鞏固全民覆蓋成果、實現“人人公平享有”的體制保障、政策保障、管理保障，是實現城鄉醫保公共服務均等化、提升經辦效率和質量的必由之路，是發揮大數法則效能和提升互濟功能的有效措施。不搞城鄉統籌便無公平可言。因此，要摒棄部門短見，從科學發展觀和大局觀、民生觀的高度推進城鄉統籌，建立城鄉制度、管理、經辦服務一體化的全民醫保體系。

（二）堅持?；?、可持續，量力“提待”，收支平衡。?；镜幕痉结樖菍崿F可持續發展的生命線，維系這條生命線的基金管理原則是以收定支，收支平衡。不可超越基金承受能力而“不斷提待”，待遇水平不是越高越好，根據國際通行做法，統籌基金支付比例保持在80%左右為宜。

（三）堅持責任合理分擔，提升基金使用效率，減少浪費。在籌資環節，重點探索建立城鄉居民基本醫保籌資分擔機制的路徑，政府投入與個人繳費如何形成合理的比例關系和穩定的增長機制，增強居民個人繳費意識；在支付環節，重在增強醫療費用合理分擔理念，制定符合本地實情的“三條線”（起付線、共付比例、封頂線）政策，克服執行中的搖擺性，增強堅定性。通過籌資分擔和費用分擔，增強對基金的珍惜度和捍衛基金安全的責任感，筑起抵御過度醫療、欺詐騙保的銅墻鐵壁。

（四）堅持基金績效理念，提升醫療服務“性價比”。報銷比例與基金績效并非全是正相關關系。在醫療費用不合理上漲的情況下，統籌基金支付比例高并不標志著參保人員得到的實惠也隨之增多。用“性價比”來檢驗投入與“產出”的效益才具有科學性。為此，要強化預算管理，合理分配資金，分析門診、住院、大病、常見病的不同付費方式運行績效，建立合理的分擔機制；結合“兩定”機構分級分類管理、DRGs、臨床路徑、首診和雙向轉診等，制定和調整支付范圍和標準；對“性價比”低的，要加強考核和重點監控。

（五）堅持應收盡收的征繳原則，遏制欠費蔓延現象。將籌資視為建設“質量醫?！?、發揮基礎性作用的頭等要務。針對欠費從企業蔓延到地方政府的情況，探討對策措施，提高基金管理透明度，通過曝光強化社會監督，從治理政府責任缺失的角度來治理政府欠費。否則，企業欠費也難以解決。

（六）堅持“聯動”理念，選準發揮基礎性作用的路徑?！叭t”有著內在的聯系，目前存在著人為錯位。要從系統論和統籌兼顧的科學發展觀高度提升配套聯動的自覺性。同時，探討聯動的實現路徑，將支付方式改革與臨床路徑結合起來，作為“三醫聯動”的互動點；通過差別支付政策引導社區首診、分級診療、雙向轉診，實現醫療服務可及性與醫改強基層的雙贏；發揮談判機制、定點機構信用等級管理、醫保醫師管理在“三醫聯動”中的紐帶和抓手作用，推進“務實聯動”；發揮醫療保險集團購買優勢，促進形成合理的藥品和醫療服務價格。

（七）堅持定位清晰、功能互補，促進多層次銜接。一抓定位，界定社保的主體作用、商保的補充作用、救助的兜底作用等不同的市場范圍，不可混淆與錯位，也不可缺位與越位；二抓銜接，即促進多層次銜接，重點是基本醫保與醫療救助的銜接。

（八）堅持資源平衡理念，提升資源短缺地區基本保障可及性。調整資源布局結構的重點應向基層和老少邊窮地區傾斜，提升其基本醫療可及性；研究二次分配縮小一次分配差距的對策，促進公平。

（九）堅持能力建設不松勁，打造“質量經辦”。經辦機構改革和基礎建設兩手一起抓：推進專業化、職業化、法人化進程，增強團購談判、第三方付費等機制創新的內生動力；基礎建設著力在經辦管理標準化、經辦服務精確化、監督管理法制化，經辦服務人性化、經辦方式信息化等方面下功夫。

黨的十八大對包括醫保在內的社會保障體系建設和以醫保為基礎的醫藥衛生體制改革提出了新的更高的要求。醫保系統學習貫徹十八大精神，要緊扣貫徹落實科學發展觀這個主題，突出“三條主線”，即堅持保基本的基本方針不走樣，這是中國特色醫療保險體系的主要特征；堅持“人人公平享有”的目標不動搖，這是醫保制度建設的核心內容；堅持改革創新不松勁，推進體制優化、制度統一、資源整合，這是建設“質量醫?！钡谋厝灰?。與此同時，還要持之以恒地加強經辦能力建設，肩負起黨和人民賦予的建設中國特色醫療保險民生大業的歷史重任。