積極推進公立醫院改革試點探索事業單位改革新路子

馬曉偉

積極推進公立醫院改革試點探索事業單位改革新路子

馬曉偉

公立醫院是我國事業單位的重要組成部分，其改革既是我國醫藥衛生體制改革的重要任務，也是我國事業單位改革的重要內容。改革開放以來，衛生系統按照中央關于醫改和事業單位改革的精神和部署，積極推進公立醫院改革工作。特別是2009年以來，根據黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的整體部署，衛生部會同中央編辦等部門，有計劃、有組織地在全國開展公立醫院改革試點工作。近期，根據中央分類推進事業單位改革的精神，衛生系統進一步完善公立醫院改革的思路和措施，積極探索事業單位改革新路子。

一、公立醫院的基本情況和存在問題

公立醫院是我國衛生事業單位最重要的組成部分。2010年我國有政府辦公立醫院9629個，衛生人員3327736人，承擔了全國醫院83.5%的診療量和84.7%的住院量。可以說，公立醫院是我國人民群眾看病就醫的主要場所。

我國公立醫院體系是在計劃經濟體制下建立起來的。政府通過建立起以公立醫院為主體的覆蓋城鄉的三級醫療衛生服務網絡，對公立醫院的人、財、物、事實行直接行政控制，對基本建設、大型醫用設備購置和人員經費給予保障，履行防病治病、保障人民群眾生命健康的重要職責。

伴隨著社會主義市場經濟體制的建立，我國對公立醫院實行簡政放權的政策，同時逐步減少財政投入，通過服務收費改善職工待遇和積累發展資金。新的政策激發了公立醫院的微觀活力，促進了醫院的快速發展。但與此同時，政府對公立醫院的體制、機制和政策，也出現一些與醫療行業發展規律和社會主義市場經濟體制不相適應的地方。一方面，由于缺乏可資借鑒的其他經驗，存在簡單照搬經濟體制改革一般做法的情況，加之政府投入不足，公立醫院逐利性增強，保障公益性的動力和能力不足。另一方面，計劃經濟時期形成的一些體制機制與社會主義市場經濟體制不相適應，政府未能實現對公立醫院的有效治理。一是公立醫院管理職權分散且缺乏有效協調機制，難以加強和改善對公立醫院的治理，維護公立醫院公益性。二是政府對醫療服務的監管職能和公立醫院舉辦職能沒有清晰劃分，影響了兩項職能的有效發揮。三是放權范圍和程度不匹配，醫院資源配置、宏觀管理和領導班子薪酬管理等一些應該由政府掌控的權力下放了，而部分微觀管理權限卻依然由政府有關部門掌握。四是在簡政放權、傳統的行政管理手段弱化后，政府未能同步建立起新的激勵約束機制，未能形成對醫院的有效治理。五是政府對公立醫療資源的宏觀規劃調控不足，資源主要依靠市場配置，優質資源結構布局配置不合理，與群眾的醫療需求不匹配。解決這些問題，尋找在社會主義市場經濟條件下辦好、管好公立醫院的道路和模式，成為這次醫改中公立醫院改革的根本任務。

二、公立醫院改革試點的探索

2010年2月，衛生部、中央編辦、發展改革委、財政部、人力資源社會保障部聯合出臺了《關于公立醫院改革試點的指導意見》，啟動了公立醫院改革試點工作。2011年2月，在總結試點做法和成功經驗的基礎上，國務院辦公廳下發了《2011年公立醫院改革試點工作安排》，將一些看得準、見效快的改革措施向全國范圍推廣，同時明確要求國家聯系試點城市必須在體制機制改革方面加大力度、加快進度，力爭形成公立醫院改革的基本路子。

（一）堅持分類指導的原則，合理劃分公立醫院類別。

本次醫改明確公立醫院是從事公益服務的事業單位。在此基礎上，我們按照中央關于分類推進事業單位改革精神的要求，根據職責任務、服務對象和資源配置方式等，進一步將公立醫院細分為兩類：公益一類，包括公益性質更為突出、承擔公共衛生服務的傳染病院、精神病院、急救中心等醫療機構；公益二類，包括提供非營利醫療服務、可部分由市場配置資源的一般公立醫院。對不同類型的公立醫院制定不同的財政、價格、機構編制、人事、分配、治理等政策，實行分類改革和管理。其中，對公益二類公立醫院，進一步按照其功能定位予以分層，對縣醫院、中醫院、惠民醫院和承擔科學研究和人才培養的教學醫院，完善符合其特點的政策措施。

（二）積極推進體制機制改革，維護公立醫院公益性質。

強化公益性是事業單位改革的根本方向。這次公立醫院改革同樣堅持公益性的根本方向和原則，努力通過創新體制機制，實現和保障公益性，調動醫務人員積極性。

1.推進管辦分開，改革公立醫院管理體制。

各地圍繞建立統一、高效、權責一致的政府辦醫體制，形成了多種模式。其中，大多數城市在市政府層面成立公立醫院管理委員會，由市政府領導牽頭，各相關部門負責同志參加。通過集中辦醫權力，強化了政府的辦醫職能，優化了公立醫院資源配置，大大加強和改善了政府對公立醫院的治理，提高了公立醫院的運行績效。

2.推進政事分開，改革公立醫院治理機制。

各地在解決政府與公立醫院的權力配置、院長的選任和激勵約束機制的完善三方面加強探索，努力做到放權、選能和問責相一致。一是合理界定所有者與經營者職責，加快政府職能轉變，將公立醫院的“組閣”、人事、分配等微觀管理權力下放醫院。二是探索公開選聘院長，并推進院長的職業化、專業化建設。三是完善激勵約束機制，建立健全績效評價體系，探索建立以理事會為核心的法人治理結構，既增強了醫院的生機活力，又保障公立醫院切實履行各項公益性職責。

3.推進醫藥分開，改革公立醫院補償機制。

各試點城市圍繞改革補償機制，努力增加財政投入，做到“花錢買機制”。其中，各級財政對屬于公益一類的公立醫院普遍予以傾斜。對屬于公益二類的公立醫院，各地努力落實《關于公立醫院改革試點的指導意見》中規定的政府投入政策，同時創新政府投入方式，提高投入管理水平。特別是通過改革支付方式、調整醫療服務價格、實行收支兩條線管理或設立獨立藥品管理中心，取消以藥補醫機制。

4.推進營利性與非營利性分開，加快形成多元辦醫格局。

各地切實落實民營醫院優惠政策，在資格準入、醫保定點、職稱評定等方面對民營醫院和公立醫院“一視同仁”；完善醫療機構分類管理的相關政策措施，鼓勵社會和個人捐資醫院，同時加強對民營醫療機構的監管。

5.改革人事、收入分配制度，調動醫務人員積極性。

為了激活公立醫院微觀運行機制，調動醫務人員積極性，試點城市的探索主要圍繞以下幾方面：一是改革人事、分配制度。實行全員聘用，探索績效工資制度，將醫務人員工資與工作數量、質量、風險因素等掛鉤，與業務收入脫鉤。二是研究解決好編制問題。部分城市根據事業發展需要，商相關部門，為公立醫院相應增加編制；一些地方探索在控制編制總額的前提下動態調整，并實行人員崗位管理。三是為醫務人員創造職業發展平臺，推進住院醫師規范化培訓制度。

（三）完善服務體系，加強內部管理，為群眾提供廣覆蓋、多層次的醫療服務。

公立醫院作為提供公益性服務的事業單位，需要從兩方面體現其公益性職能：一是資源在城鄉、地區、區域間均衡配置，提高醫療服務的公平性、可及性；二是適應群眾對醫療服務的需求，提供安全、有效、方便、價廉的服務，努力做到讓群眾“少花錢看好病”。圍繞這兩方面，各地開展多種多樣的結構性和管理服務改革。

1.推進公立醫院服務體系建設發展。

一是加強郊區、新區等薄弱區域和兒科、老年護理、康復等薄弱領域的能力建設，優化公立醫院結構布局，提高醫療服務可及性。二是優先發展縣級醫院。加大硬件設施投入，加強人才隊伍建設，推進縣級醫院綜合改革。三是建立公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制，促進資源縱向流動、服務上下聯動，提升醫療衛生資源的利用效率。

2.推行惠民便民措施。

各地適應經濟社會發展和人民群眾需要，不斷提升技術水平，改善醫療服務。一是在改善群眾看病就醫感受方面，落實了預約掛號、優質護理、醫療保障在醫院即時結算等一批便民惠民措施。二是探索推行醫院全成本核算，出臺綜合措施，控制醫藥費用過快上漲。三是在不斷改進醫療質量安全方面，推進了臨床路徑管理試點和電子病歷試點，開展了2010年國家臨床重點專科建設項目評估工作。

三、從公立醫院改革試點看事業單位改革

公立醫院的發展和改革歷程，在很大程度上展示了我國事業單位改革發展的共性問題。在計劃經濟的條件下，政府對事業單位通過行政方式既負責宏觀資源調控、又負責微觀事務管理，確保事業單位按照政府的意志運行發展。改革開放后，這一管理方式已不能適應社會主義市場經濟體制的客觀要求，為探索符合事業單位特點的有效治理方式，一些地方開始探索公立醫院實行“管辦分開”、“政事分開”體制。建立符合事業單位特點和適應社會主義市場經濟體制的微觀運行機制，也是事業單位改革必須面對的問題。公立醫院作為事業單位的重要組成部分，其改革探索所取得的經驗也可以為進一步推進事業單位改革提供借鑒。其在改革中面臨的一些困難和挑戰，也在很大程度上有賴于事業單位整體改革取得全面突破。

（一）建立健全分類管理制度，是切實推進事業單位改革的重要基礎。

對事業單位實行分類改革，是合理劃分政府與市場職能邊界的重要前提。同時，提供公益性服務的事業單位，由于其公益性體現程度和服務特點等存在差異，在財政補償、人事、分配制度等方面也應當區別對待。對公益性較強的公益一類事業單位，政府可以在投入政策上予以傾斜，同時在規范事業單位津貼補貼的基礎上，落實績效工資制度。

（二）建立健全法人治理結構，實行政事分開。

事業單位作為由政府授權提供公共服務的機構，其運行必須體現所有者（政府）的意志。公立醫院改革試點的探索充分說明，按照事業單位的規律加強治理，是提高運行績效、促進公益性實現的重要保障。這需要把握三個關鍵：一是需要有清晰界定的所有者代表，明確表達政府意志；二是合理劃分所有者和經營者的權利，做到責權利對等；三是建立適當的激勵約束機制，將放權與問責結合，通過適當的放權激活微觀機制，同時通過完善責任機制，進行有效的管理和制約，保證事業單位的運行不偏離政府和人民群眾期望的軌道。

（三）改革管理體制，積極探索管辦分開的有效形式。

以公立醫院為例，政府通過公立醫院直接提供醫療服務和實行全行業管理均以社會利益最大化為目標，同為政府履行公共服務職能的重要方面。管辦分開應當避免形式上的分設機構，而應更加注重全行業管理和履行直接舉辦職能的分開。同時，為了保證權力的統一和協調，對事業單位形成有效治理的合力，更需要整合權力，按照“精簡、統一、效能”的機構設計原則，在大部門體制下推動管辦分開。

（四）探索與社會主義市場經濟體制相適應的事業單位編制管理辦法。

盡管伴隨改革的推進，在微觀上對事業單位人員聘用的限制和約束將淡化，但編制管理仍可以成為政府加強對事業單位宏觀調控的有力手段，通過編制分配約束事業單位規模的不合理擴張，并通過編制傾斜促進重點領域的發展。與此相適應，應當積極探索政府對公立醫院編制總量的管理控制與動態調整，將編制總量內的具體管理、崗位設置和人員招聘等權力逐步下放醫院。

（五）推進與社會主義市場經濟體制和行業特點相適應的分配制度改革。

事業單位提供公共服務的職能最終要落實到每個工作人員的實際工作中去。因此，調動工作人員積極性，保證每個個體的工作目標與組織的目標乃至政府目標相一致，是分配制度必須解決的問題。因此，必須進一步加強對人員的績效考核，使考核能夠充分體現行業特點，并與政府對事業單位的考核與管理相銜接；將績效考核結果與人員收入分配掛鉤，充分體現“多勞多得、優績優酬”的分配原則，同時避免不合理的分配制度對從業人員的行為扭曲。

（作者系衛生部副部長）