個性化治療前部缺血性視神經病變的臨床觀察

趙 玲

非動脈炎性前部缺血性視神經病變(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)是臨床常見的中老年人視力障礙的眼病之一，中國的年發病率約1∶16000［1］。該病病因復雜，對視功能損害極為嚴重且不可逆。目前此病治療大多一經診斷即采取多種藥物同時聯合應用，雖取得一定療效，但缺乏個性化也是導致部分患者療效欠佳的原因。為進一步探討NAION的有效治療，回顧我院2008年1月至2011年10月診治的NAION患者，依據用藥情況進行分組對比，取得滿意效果，現報告如下。

1.材料和方法

1.1 材料 NAION患者68例(70只眼)，男性37例，女性31例，單眼患者66例，雙眼2例，年齡50～69歲，平均年齡59.5歲。符合NAION的診斷標準，排除各種原發性眼科疾病。就診時間2天～1月，隨診3個月。患眼視力光感3眼，手動～0.1者42眼，0.2～0.6者23眼;伴高血壓35例，糖尿病23例，高血壓并糖尿病16例，糖尿病并高血脂8例，低血壓者3例。

1.2 方法 根據用藥將患者分為A、B組。A組36例38眼，為診斷后即同時聯合用藥者，擴血管藥物靜點2～3周，復方樟柳堿顳側皮下注射;甘露醇脫水治療1周;局部或全身應用糖皮質激素2～3周;營養神經藥靜點2周;全身適當給予降糖、降壓、降脂治療，維生素及高壓氧治療2～3個月。B組共32例32眼，為診斷后前后交叉應用上述藥物者。其中9例OCT結果提示健眼存在視杯過淺或消失，整個療程中未給予應用血管擴張劑;7例高血黏患者初期未給予脫水治療;10例在就診1～2周內待血壓、血糖控制后，局部應用糖皮質激素1～2周;6例在視盤水腫消退后給予營養神經劑;其他治療同A組。

1.3 療效判定 ①顯效:視力(包括矯正視力)以光感、手動、數指和0.02，0.04，0.06，0.08為級別，視力增進3級以上;或0.1以上增進3行者或恢復發病前視力;②有效:視力增進2級;或0.1以上增進2行者;③無效:視力未提高或提高≤1行。

1.4 統計學方法 本研究采用SPSS10.0對數據進行χ2檢驗分析。

2.結果

2.1 視力分布 治療前A組38眼中光感～0.1者23眼，0.2～0.6者15眼;B組32眼中光感～0.1者10眼，0.2～0.6者11眼，兩組視力分布比較無顯著性差異(P＞0.05)。治療后A組光感～0.1者9眼，0.2～0.6者27眼，0.6以上者2眼;B組32眼中光感～0.1者4眼，0.2～0.6者20眼，0.6以上者8眼，兩組治療后視力分布有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 療效比較A組38眼中顯效12眼(31.6%)，有效12眼(44.7%)，無效14眼(23.7%)，總有效率63.2%;B組32眼中顯效13眼(37.5%)，有效14眼(36.8%)，無效5眼(15.8%)，總有效率84.3%。A組和B組總有效率比較有統計學意義(χ2=3.95，P=0.046＜0.05)。

3.討論

非動脈炎性前部缺血性視神經病變(NAION)的發病原因是睫狀后短動脈灌注壓下降，導致視盤急性缺血、缺氧、水腫變性等。近年來隨著現代人生活習慣與膳食結構的改變，本病的發病率有所上升。本病并非單一因素所致，系多因素相互作用的綜合結果，如高血壓、糖尿病及視盤形態結構異常［2］等。

NAION的早期治療成為挽救患者視力的重要環節，藥物仍是最主要的手段之一。目前臨床普遍存在一種現象，即同一種疾病診斷后，治療上便開始給予統一化、模式化的多種藥物同時聯合應用，而往往忽略了患者存在的個體差異，治療上缺乏個性化，尤其是眼科醫師常常更注重努力改善患者的眼部疾病，而忽略了全身疾病。本研究通過回顧性分析，把在治療過程中未能第一時間同時聯合給藥的患者，從治療模式基本相同的患者群體中分離出來，針對視力恢復情況加以比較。B組視力恢復有效率為84.3%，A組為63.2%，二者比較差異具有統計學意義，說明在NAION急性期的治療中根據個體差異有選擇、分層次的用藥更利于本病的預后。

總結B組病例治療具有以下特點:①血管擴張劑。小杯盤比意味著視盤處于擁擠狀態，視神經通過時會因空間狹窄導致軸漿運輸受阻發生水腫，破壞了動脈的有效灌注，極易誘發NAION［3］，所以對視盤解剖異常者，應慎用血管擴張劑，否則會加重視盤缺血。B組中9例患者依據對側眼OCT結果未予應用血管擴張劑，視力恢復較好。②脫水劑。NAION患者常伴有血黏稠度的增高和異常，如盲目給予脫水劑會使血液更為黏稠而加重損害，故高血黏患者應先降低血黏度，再應用脫水劑減輕水腫。③糖皮質激素。Hayreh的研究［4］提示在NAION急性期患者早期應用皮質類固醇激素后，可減輕視盤炎性水腫、滲出，有效緩解視神經組織破壞程度。但不恰當使用不但會加重患者原有的全身疾病，還會加重NAION的神經水腫及循環障礙，B組10例患者因血壓、血糖、血脂等均明顯高于正常，故待相應指標基本控制后方予以局部應用糖皮質激素，取得較好的療效。④糾正神經低灌注。研究表明［5］:NAION患者夜間血壓下降的幅度遠遠超過正常人群;再加之BuguetA等［6］研究顯示正常人中約53%眼壓于午夜后逐漸升高，清晨達最高峰，二者間的失衡導致NAION多發生在清晨。所以此類患者應監測24小時動態血壓及眼壓，根據情況調整睡前降血壓及降眼壓用藥，以維持眼灌注壓保證神經的血液供應。⑤其他:注重改善血壓、血糖、血脂以及高血黏的同時，急性期患者待視盤水腫基本消退后，再應用促進神經功能恢復類的藥有利于受損神經恢復［7］。

本研究結果顯示，對于NA ION急性期患者發病后采取積極有效的普遍性治療同時，還應關注患者的個體差異如血黏度、血壓、血糖、血脂、視杯形態等，采取針對性用藥、個性化治療，有目的、分層次的選擇性前后交叉給藥，避免模式化、盲目化的同時聯合用藥，更有利于患者的視力恢復，對今后NA ION的臨床治療工作具有指導意義。

1 Xu L，Wang Y，Jonas JB.Incidence of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy in adult Chinese:the Beijing Eye Study［J］.Eur J Ophthalm ol，2007，17(3):459 －460.

2 呂璐，郭承偉.杯盤比在非動脈炎性前部缺血性視神經病變發病中的作用［J］.中國實用眼科雜志，2000，18(1):46－47.

3 何勇武，周輝.非動脈炎性前部缺血性視神經病變危險因素分析及治療進展［J］.實用臨床醫學，2007，8(4):127－129.

4 Hayreh SS，Zim merman MB.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy:role of systemic cortico steroid therapy［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2008，246(7):1029 －1046.

5 Bulboaca A，Nicula C.Arterial Hypotension risk Fact or in Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy［J］.Oft almologia，2002，53(2):52－55.

6 Buguet A，Py P，Romanet J P.24 hours Nyctohemeral and Sleep Related Variations of Int raocular Pressure in HealthWhite Individuals［J］．Am J Ophthalmol，1994，117(3):342 －347.

7 王偉獻.前部缺血性視神經病變的臨床分析［J］.醫藥論壇雜志，2011，32(14):105 －106.