在腫瘤學臨床教學中引入循證醫學教育模式

龔虹云，宋啟斌，姚 頤

(武漢大學人民醫院腫瘤中心，湖北武漢 430060)

在腫瘤學臨床教學中引入循證醫學教育模式

龔虹云，宋啟斌，姚 頤

(武漢大學人民醫院腫瘤中心，湖北武漢 430060)

分析了當前醫學臨床教學中存在的問題，闡述了循證醫學的概念、基本評價方法及其在醫學教育中的作用。提出了腫瘤臨床教學中引入循證醫學教育新模式的緊迫性。初步探討了在腫瘤學臨床教學中引入循證醫學教育模式的可行性及其重要意義。

循證醫學;醫學教育;腫瘤學;臨床教學

循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)是遵循科學證據的實踐過程，其理念已為越來越多的臨床工作者所接受。它強調的是在臨床醫療實踐中，對患者的診治決策應該建立在最新的科學依據的基礎上。近年來，為了適應醫學發展和醫學模式由生物醫學模式向“社會-心理-生物”醫學模式轉變的需要，循證醫學教育在臨床教學中的應用越來越受到重視[1]。本文依據國內外開展循證醫學教育的成功經驗[2]，結合我們自身的臨床實習教學體會，著重探討了在腫瘤學臨床教學中引入循證醫學理念，指導臨床實習生開展循證醫學實踐的可行性及重要性。

1 臨床教學所面臨的挑戰

臨床實習是整個醫學教育中臨床實踐能力培養的必然途徑，是醫學生在成為一名真正的醫務工作者之前必須經歷的一個過程。臨床實習教學有著其他任何教學方式難以替代的優點，實習生直接在帶教教師指導下從事臨床工作，這種床邊面對患者的最古老的教學方法是現今最重要的臨床教學手段。然而近年來由于各種原因致使臨床實習醫生的實習質量明顯下降。而且實習生在臨床工作中經常遇到的一些問題，教科書上查不到正確答案，只能通過上級醫生的臨床經驗去解決。在這種臨床教育觀念下，實習醫生大多以個人經驗為主，信息主要來源于高年資醫師的指導，甚至是藥商的宣傳資料。以此為依據進行醫療實踐可造成一些真正有效的療法因不為公眾了解而不被臨床采用;而一些無效甚至有害的療法在臨床上曾被廣泛地應用，長期無人考究其臨床真正效果。因此現階段的臨床教育急需一種新的教學模式能培養實習醫生他們做出正確診斷、安全有效的治療和精確預后估計。

以流行病學、現代信息學及應用醫學相互交叉融合的新興邊緣學科一循證醫學及其教育為解決上述問題開辟了一個嶄新的領域，是臨床腫瘤學教育發展的必然趨勢。這也是由循證醫學與教育自身對臨床醫學的價值決定的。

2 循證醫學應用于臨床實習教學的必要性

循證醫學是上世紀末發展起來的臨床醫學的規范化模式，目前已成為世界醫學領域關注的熱點。在2006年4月的第四屆亞太地區循證醫學研討會上，循證醫學與醫學教育改革的探索成為最重要的議題之一[3]。著名臨床流行病學家 David Sackett教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次將EBM定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，充分考慮患者的價值和愿望，將三者完美結合制定出適合患者的治療方案，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每一位患者”[4]。不難看出，循證醫學與傳統醫學模式有著顯著的不同，卻也不是對傳統醫學模式的全盤否定，從嚴格意義上講，它是對傳統醫學模式的補充與發展。循證醫學教育模式強調不僅要將既往經驗和知識傳授給學生，更重要的是應將嚴謹的思考問題和解決問題的能力教給學生，并通過對信息的真實性、可靠性的分析及治療效果的科學評價，培養學生求真務實的科學作風、創新精神、實踐能力和高尚的道德品質。

另外繼續醫學教育在我國現階段受到重視，而循證醫學作為一種新的醫療模式，大多數臨床醫生由于工作繁忙，沒條件上網等原因對它缺乏深刻了解，或者對此一無所知。如何在信息的海洋中尋找所需要的最可靠的證據是當前中國臨床醫生所面臨的實際問題。必須通過繼續醫學教育，讓臨床醫生認識和理解循證醫學，熟悉和掌握相關的知識技能，提高實踐循證醫學的自覺性。另一方面，臨床醫師的知識必須不斷地更新，從而提高醫療實踐能力。循證醫學模式從世界范圍內的最新信息資料中獲取可靠證據，定期不間斷地對臨床醫師進行繼續醫學教育，不斷提高實踐循證醫學的能力，也是醫學教育改革的重要內容。

循證醫學模式的提出，從根本上實現了從生物醫學模式向“社會-心理-生物”醫學模式的轉變。循證醫學以問題為先導，循證、評價、決策的思維方式與近年推崇的以問題為中心，啟發式理論教學，創新設計型實驗教學等現代醫學教育思想相吻合。這種新的醫療模式反映了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向，醫學教育必須順應這一趨勢。

3 腫瘤學臨床教學引入循證醫學模式的實施方法

3.1 研究對象

本文研究的大環境是在臨床教學醫院，主要對象是已經完成臨床醫學教育課程，進入學校附屬醫院接受臨床實習教學的實習醫學生、外國留學生、醫學研究生以及在一線的臨床醫生。

3.2 前期準備

在基礎醫學課程學習過程中開設“醫學文獻檢索及評價課”。加強“醫學統計學”的學習，著重講述在什么樣的情況下應該選用什么樣的統計方法。在臨床醫學課程學習過程中開設“循證醫學課”，重點教授醫學生循證醫學的概念、特征及其對現代醫學發展的重要作用。進入臨床實習前請專家舉辦循證醫學講座，對學生加強循證醫學知識培訓，加強實習生EBM理念。了解隨機對照臨床試驗及其對臨床診斷與治療決策的指導和影響，以實例講解怎樣提出問題、收集證據、評估證據、應用證據和后效評估。

由腫瘤學教研室所有教師集體討論，確定臨床中常見的典型病例，并進行仔細的分析論證，發掘出需解決的臨床問題。教學秘書將多個典型病案的臨床問題整理成冊，根據臨床實際病例，拿出相應教安供學生討論解決問題。

3.3 實施方法

在腫瘤學臨床教學中應用循證醫學教學模式，按照循證醫學的各個環節，有目的、有計劃地進行系統訓練，具體過程如下。

確定臨床實踐中的問題。由經驗豐富的臨床教員直接帶教實習小組4-5人，利用實習查房的過程，結合具體病例，通過診療基本過程，即詢問病史、查體，結合輔助檢查，得出相應的診斷和治療，對在此過程中產生的問題開展EBM教育。引導學生將在診斷、治療、預防、預后、病因各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。

檢索收集臨床證據。根據臨床實際病例需要的解決問題，運用校園網、圖書館及電子閱覽室等檢索系統資源，利用課余時間查閱文獻、會議資料和專家通信等尋找可以回答上述問題的最佳證據。

評價證據。將收集的有關文獻，對收集臨床資料所提出問題的循證結果進行小結，應用臨床流行病學及循證醫學質量評價的標準，各學習小組代表對問題研究證據的真實性、可靠性、臨床價值及其臨床實用性進行評價，展開討論。教師主要起引導與歸納作用，指導如何按照EBM的標準正確閱讀和評價醫學文獻，即如何對研究證據的質量和可靠程度進行分級，進行“去粗取精、去偽存真”，得出確切的結論，提出解決臨床問題的方案以指導實踐。

臨床實踐。從嚴格評價的文獻中獲得最佳證據用于指導臨床實踐，解決臨床問題，如診斷、治療等。這些結果對處理自已的患者有無幫助。

效果評價。通過對臨床實踐前后對比評價，總結經驗教訓，并整理成文字的論文或綜述，對所做的工作進行評價，評估在實施以上1-4步時的效力和效果，以便在下一次實施中加以改進。達到提高學術水平、對自身再教育的目的。在最后科研能力培養階段，鼓勵實習學生從臨床工作、疾病治療過程中存在的問題上尋找科研課題，引導他們以臨床療效、預后結果、生存質量等作為終點指標進行嚴密的循證醫學科研設計，在科研過程中做到重復、對照、隨機化，對得到的結果認真、科學地整理并分析總結，進行Meta分析和系統性評價。

整個過程中指導教師進行點評和小結，通過這種訓練，使學生建立完整、全面、科學的臨床思維方式，牢固樹立終身學習、不斷豐富和更新知識的觀念，真正掌握循證醫學的內涵。

4 重要意義

4.1 有助于學生創新能力的培養

在EBM實踐過程中，鼓勵學生的創造性思維，數據庫搜索有爭議且目前尚未統一認識的問題，自主設計尋找有效治療的最佳證據。這樣學生由知識的被動吸收者轉變為學習的設計者和主動者，強化了學生的主體意識和自主學習的精神，有利于培養學生的創新精神和創造能力。

4.2 有助于醫療改革

臨床醫生接受循證醫學教育使健康服務或醫療決策得到正確導向，從而有利于從根本上提高醫療質量。同時循證醫學模式有利于合理利用衛生資源，提高醫療服務的成本效益，使患者盡可能地在合理的費用中得到最佳的治療。

4.3 從短期學習轉變為終身教育

將循證醫學引入醫學臨床教育，不但要告訴學生什么是正確的答案，而且要培養學生怎樣自己去尋求正確答案。將傳授知識轉變為教會學習，從短期教育轉變為終身教育，養成不斷學習的習慣，接受知識更新的挑戰。而且循證醫學是一門應用科學，只有在終生臨床工作中，始終得到最新、最佳的臨床醫學研究證據并指導自已的臨床實踐，才能真正掌握循證醫學的內涵。

循證醫學教學模式具有傳統醫學教育不可比擬的優勢，教導學生掌握在臨床工作中發現問題、規范研究和應用證據的技能，能夠進行更合理的臨床決策。但是，由于循證醫學教學對教師和學生均提出了更高的要求。將循證醫學的方法更好地應用到醫學專業課教學中，還有很長一段路要走。

[1]Hammick MR.Evidence-informed education in the health care science professions[J].Journal of veterinary medical education，2005，32(4):399 -403.

[2]Masella RS，Thompson TJ.Dental education and evidencebased educational best practices:bridging the great divide[J].Journal of dental education，2004，68(12):1266 -1271.

[3]陳 虹.循證醫學教育的現狀及對醫學教育模式的影響[J].西南國防醫藥，2008，18(4):620-621.

[4]David L ST.Evidence based medicine:how to practice and teach EBM[M].Churchill Livingstone，2000.

Evidence-Based Educational Practices in Clinical Oncology Teaching

GONG Hong-yun，SONG Qi-bin，YAO Yi
(Center of Oncology，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430060，China)

This paper analyzed the disadvantages of current teaching model in the clinical oncology education，and the concept，basical evaluating methods and effects of evidence-based medicine were introduced.It also emphasized the necessity of initiating evidence-based educational practices and discussed the methods and significance.

evidence-based medicine;medical education;oncology;clinical teaching

G642.0

A

1006-2769(2012)02-0412-03

2011-11-07

龔虹云(1986-)，男，博士研究生，武漢大學人民醫院腫瘤中心。

宋啟斌(1962-)，男，醫學博士，教授，主任醫師，武漢大學人民醫院腫瘤中心。