形象化教學法在肝膽外科見習教學中的應用

劉宏鳴，劉孟剛，藍 翔，曾 瑋，謝 斌

(第三軍醫大學第三附屬醫院肝膽外科，重慶 400042)

形象化教學法在肝膽外科見習教學中的應用

劉宏鳴，劉孟剛，藍 翔，曾 瑋，謝 斌

(第三軍醫大學第三附屬醫院肝膽外科，重慶 400042)

肝膽外科臨床見習教學實踐性強，通過引入形象化教學手段，改變了傳統以教師講授為主，學生處于被動接受的教學狀態，實現了教與學的互動，提高了學生的積極性，圓滿完成了教學目標。

形象化教學;見習;肝膽外科

近幾十年來，肝膽外科學經歷了從獨立發展到逐步成熟的階段，各種新技術的研究和應用，肝臟移植、微創腹腔鏡、肝膽胰脾介入等技術的迅速發展，也使肝膽胰脾外科臨床得到了極大的發展，許多過去的手術禁區和難點也得到了突破。目前，在微創內窺鏡、血管外科、介入影像技術的基礎上，結合計算機的發展，使肝膽胰脾外科進入了數字化時代，精準微創手術正成為大家追求的新標準[1]。

與此同時，肝膽胰脾外科的臨床見習教學也面臨著各種新的挑戰和機遇。臨床見習是培養合格醫生的關鍵環節，也是臨床教學中不可或缺的一部分，其主要目的是讓學生在教師的指導下，初步熟悉醫院工作環境，學會與患者溝通合理處理醫患關系，初步掌握常見病和多發病的診斷及治療原則，培養其對臨床工作的興趣，為以后的臨床實習和工作打下堅實基礎。我們觀察到在肝膽外科見習的學生已經不滿足于過去在病房內床旁的傳統見習教學方式，他們對疾病診斷和治療的具體過程的強烈求知欲迫使臨床教學方式需要做出改變，而數字化技術、介入影像技術、內窺鏡技術在臨床的大量應用也提供了這樣的機遇與平臺。本文就如何在上述技術的基礎上，將各種形象化教學手段引入到肝膽外科臨床見習教學中，進一步為提高見習教學質量做一些初步的探討。

1 肝膽外科見習教學現狀分析

臨床見習是醫學生學習生涯中的一個重要階段，在傳統的教學模式中，臨床見習往往安排在理論大課學習過程中或學習剛結束時。由帶教教師提前準備好教學方案，在病房選擇代表本學科的典型病例，準備好具有典型病史、癥狀、體征又能配合教學工作的患者。學生進入病房后，教師對其進行分組，按照分組學生進入病房分別對各組患者進行病史詢問、查體。在病房看完病人之后，學生再集中到示教室，結合患者的實驗室檢查結果、影像學資料開展討論，重點是討論對看過的病人的診斷和治療意見。在學生發言之后，由帶教教師做點評。通過討論及討論后帶教教師的點評，使學生將理論與實踐更好的相結合，了解疾病的病理、生理及發生發展規律。最后，帶教教師再集中學生在病房查看一些典型病例、典型體征，學習一些簡單的操作，了解無菌術、換藥、拆線等。整個過程以教師講授為主，學生處于被動接受的狀態，教師選擇典型病例，介紹講解臨床表現、診斷及治療使學生學起來很單調，枯燥無味，很難記牢。這種模式下學生的學習動力和積極性明顯降低，由于長期的死記硬背，學生分析問題、推理能力不能得到很好的鍛煉。

肝膽外科既往也沿用上述流程，也結合一些簡單的手術錄像來加深學生的印象。但是，由于肝膽外科臨床診斷與治療手段的日新月異，傳統的治療方案很多已經被微創、腹腔鏡、介入手術所替代，學生對很多疾病的診治過程不能完全理解，提出的許多問題帶教教師無法口頭解釋清楚。另外，由于以問題為中心的PBL教學模式在國內教學工作中的大量開展，也使我們更加重視學生的問題，為了高效率的回答學生的問題，進一步加深其對疾病診治的認識，嘗試著將大量的形象化教學手段引入肝膽外科臨床見習工作，取得了良好的效果。

2 形象化教學法的特點

形象化教學法又稱立體化教學法，是一種全方位、立體感較強的綜合性教學方法。其內容包括在講授理論課時，結合板書、圖片、投影、幻燈、錄像等手段，配以真實的以及復制的模型教具進行教學，并結合實驗及示教課，引導學生由文字到畫面，由平面到立體，由感性到理性認識，把書面理論、文字語言轉化為視聽語言，使學生能直接觀察、認識、領會課堂上所講授的內容，充分地利用有限的教學時間，從而提高教學效果。

美國計算機學會(Association for Computing Machinery，簡稱ACM)計算機圖形圖像專業組織(ACM SIGGRAPH)的主席Scott Owen，就曾經展望過計算機技術帶來的開放式圖像革命與形象化教育的前景[2]。形象化教學實際上是教學的一個基本原則，它的理念與方法已經或多或少的被廣泛應用于各個學科的教學實踐中，每一個教師都有不同的體會與心得。目前將其單獨列為一種教學方法是因為近年來多媒體技術、影像技術、信息技術等技術手段的迅猛發展，帶來了教學方法的巨大變化，形象化教學擁有了更多、更好的載體，也取得了更好的教學效果。因此，形象化教學也得到了大家的一致認可，并在不同學科、不同專業的教學工作中得到了強化與推廣。在醫學領域，形象化教學也已經得到廣泛應用。例如以形態學為主的人體解剖學，由于自身學科形象性和直觀性的特點，就較早的開展了形象化教學[3]。教師強調應用活體、尸體、模型、圖片及動態影像資料等來進行授課、練習、考試，從而達到易學易記的目的，并歸納出直觀化、形象化、動態化、系統化等教學原則。形象化教學在臨床學科也有較多應用，如神經病學、婦產科、口腔科、皮膚整形外科等，其目的也是希望將書本的知識形象化、生動化，以激發學生的學習興趣，實現其對學科知識的良好掌握。

3 形象化教學法在肝膽外科見習教學中的應用

肝膽外科學是實踐性非常強的專業，僅靠理論學習培養不出學生的臨床工作能力，學會運用基礎醫學和臨床醫學知識來完成臨床疾病的診斷和治療，才是培養醫學生的最終目標。這一過程需要一個漫長的積累。臨床見習是一個醫學生走向臨床、面對病人的第一步，良好的開始對培養其正確的學習態度和強烈的學習興趣十分重要。

肝膽外科涉及上腹部多個器官，解剖關系復雜，不管是肝臟還是膽道都具有三維空間的特點，需要形象化的立體描述才能讓學生深刻理解。以膽囊三角這個重要的基本概念為例，教科書上將膽囊管、肝總管及肝臟臟面三者構成的三角形區域稱為膽囊三角(又叫Calot三角)。學生常常理解此“三角”為一平面三角，而實際上肝臟臟面并非一條直線，而是一個曲面。膽囊三角也是一個立體的不規則區域，而且是隨著手術中將肝臟向上抬起才能顯露的區域。為了讓學生更好理解，我們制作了教學模具，將肝門部的膽管、門靜脈、肝動脈結構立體化，并結合腹腔鏡手術錄像進行教學，讓從來沒有上過手術的學生也看懂了手術，理解了膽囊三角是一個立體、動態的空間結構，教學效果遠勝過書本上的描述和平面解剖圖片。在肝臟的分葉教學時，利用多媒體技術制作了肝臟的三維分葉、分段示意圖，將各種分葉、分段方法形象的展示在學生面前，同時讓學生利用可以分解的教學模具熟悉肝臟解剖，并簡單結合半肝切除、肝葉切除、肝段切除等手術照片加深學生的印象。

在教學中見習生經常對手術非常關心與好奇，也提出了一些簡單的問題(如微創手術切除膽囊時，膽囊和結石如何通過1cm的孔道取出腹腔等)。為了在有限的教學時間里回答學生的問題和提高他們的學習興趣，教師將電視腹腔鏡的手術實時視頻信號連接到示教室，因為腹腔鏡膽囊切除手術一般在半小時以內，在見習教學中也安排了這類簡單的手術觀摩，通過現場的觀看與提問，學生對書本上的知識有了生動的印象，記憶深刻。

在實際教學中，教師一方面采用傳統教學方法進行如床旁詢問采集病史、床旁查體、病史歸納總結等工作，另一方面大量應用形象化教學手段如多媒體幻燈、圖片、投影、錄像等來闡述疾病的發生、發展過程，還利用模型教具演示解剖知識、腹部查體、手術方式等實際操作，另外也利用醫院數字化平臺，將患者的影像資料(如CT、MRI等)動態的展示在學生面前。尤其是多媒體課件效果明顯，多媒體課件內容形象、生動，學生在學習過程中容易發現目前各種疾病的關鍵點，學習主動性大為提高。形象化教學使教、學雙方很容易形成互動，針對見習教學中的問題進行熱烈討論使教、學雙方均獲得較大收獲，教學內容得到不斷豐富。多媒體課件制作有如下體會:①應在緊密結合見習教學目的的前提下，盡量合理運用二、三維動畫，彌補常規醫學教學之不足，充分發揮多媒體的動感和視覺優勢。可以使學生對肝膽外科平面的解剖圖譜有進一步了解與掌握[4];②課件結構應盡量貼近學生的習慣思維，循序漸進，科學地展示豐富的教學圖文信息;③教學信息展示適當，插圖、動畫、背景和音樂等應緊貼教學主題，使課件在視覺上與結構上都力趨完美。

4 小結

形象化教學法是根據教師對教材的深人研究和對學情的分析，在教學中利用直觀的示范圖、實物、模具演示進行教學的一種方法。長時間的空洞說教和那種不負責任的敷衍有損于教師本身在學生心目中的形象，其嚴重后果就是學生對所講解的內容毫無興趣，導致注意力分散。從某種意義上說，形象化教學法比一篇完整的文字教案更為重要。醫學人才的培養不同于其他專業人才，要求理論知識扎實、專業技術性強、實踐經驗豐富、個人的成熟性較高。臨床見習是醫學院校教學中最重要的環節之一，是學員真正接觸臨床實踐的開始，是理論聯系實際的橋梁，是培養職業道德和動手能力的最佳時機，是由標本、模型、動物順利過渡到人體的關鍵。因此，學生見習任務完成的好壞，和將來的實習、工作直接相關，對未來醫學人才的培養也影響深遠。

通過在臨床見習中推行“形象化教學”，使學員由被動學習變為主動學習，在實習的過程中能主動提出問題，遇到問題時能通過查閱文獻等自己解決問題[5]，使得學員對肝膽外科疾病診治的掌握程度大大提高，臨床思維能力有進一步增強，并且在教學中融入更多的人文精神與人文關懷。學生通過臨床見習既掌握了基礎知識，又鍛煉了基本技能，并能將各有關學科知識融會貫通，圓滿完成教學大綱要求的見習任務，為其今后的臨床工作打下堅實的基礎。形象化教學法不僅增加了真實感，使學生易懂易記，更重要的是改變了傳統的教學模式，教學過程轉變為從感性到理性，然后從理性又到感性的反復循環，充分利用啟發式及提問式教學手段，提高了教學質量。實踐證明，形象化的教學方法使見習學生印象深刻、記憶牢固，改變了教師講起來抽象、學生聽起來空洞乏味的教學方式，使得整個臨床教學活動和模式更加合理化、科學化。

[1]匡 銘，湯 地，王 曄，等.三維手術模擬系統在肝癌患者精準肝切除中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(7):682 -687.

[2]G.Scott Owen.Visualization education in the USA[J].Education and Computing，1993，8(4):339 -345.

[3]邵旭建，呂雯清.人體解剖學形象化教學法[J].解剖科學進展，2008，14(4):469-470.

[4]薛東波，張偉輝，薄 紅，等.普外科臨床實習教學中PBL教學模式的應用[J].醫學教育探索，2007，6(1):54-55.

[5]陳慶山，石獻忠，周長滿，等.形象化教學手段在人體解剖學教學中的應用[J].中華醫學教育雜志，2007，27(3):73-74.

Applications of Figurative Teaching Methods in Teaching of Hepatobiliary Surgery

LIU Hong-ming，LIU Meng-gang，LAN Xiang，ZENG Wei，XIE Bin
(Department of Hepatobiliary Surgery，The Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

As hepatobiliary surgery is a practical teaching task of clinical trainee，it should be changed the traditional teaching methods which clinical probational students are passive in the use of figurative teaching methods to interactive teaching and learning，and completed the teaching objectives successfully.

figurative teaching;probation;hepatobiliary surgery

G642.44

A

1006-2769(2012)02-0409-03

2011-11-21

劉宏鳴，男，博士，副教授，主要從事肝膽胰腫瘤的臨床治療與研究。

謝 斌