心臟外科住院醫師規范化培訓的問題及思考

張冠鑫，韓 林，徐志云，李白翎，汪 斌，趙志青，沈洪興，申曉軍

(第二軍醫大學長海醫院外科教研室，上海 200433)

心臟外科住院醫師規范化培訓的問題及思考

張冠鑫，韓 林，徐志云，李白翎，汪 斌，趙志青，沈洪興，申曉軍

(第二軍醫大學長海醫院外科教研室，上海 200433)

心臟外科作為外科的重要分支，專業性強、風險高，并未在全國醫院普及和開展，但因其學科特點，有助于培養住院醫師的臨床綜合能力，而且心臟外科疾病的基本知識、基本理論、基本操作和部分危重病人的搶救處理技能已成為醫生臨床知識結構中必不可少的部分，住院醫院規范化培訓中應重視并創造條件安排心臟外科的培訓。本文結合心臟外科培訓工作的體會，探討了住院醫師心臟外科規范化培訓的一些問題，從四個層面提出了改進措施，有利于制定更科學更實際的培訓方案、幫助住院醫師在有限的培訓時間內完成培訓目標。

心臟外科;住院醫師;規范化培訓

心臟外科是外科學的重要分支，涉及的理論知識廣、手術操作要求高，其特點是應用基本外科技術與現代高新治療技術的緊密結合來治療心臟、大血管和心包疾患，低溫體外循環和臟器保護是其基本臨床技術和理論基礎。住院醫師規范化培訓是醫學教育的一個特有階段，是指醫學專業畢業生完成院校教育后，在經認定的培訓醫院接受以提高臨床技能為主的培訓階段[1]。目前我國開始普遍實施住院醫師規范化培訓制度，作者所在教學醫院成為上海市首批住院醫師規范化培訓基地之一。心臟外科部分住院醫師參與了規范化培訓工作，由于心臟外科專業的特殊性，對如何做好本專科輪訓工作尚缺乏經驗。本文結合輪訓實踐中存在的一些問題，結合學科專業性和特色，探討如何做好心臟外科住院醫師規范化培訓的工作。

1 心臟外科工作的性質和特點

心臟外科是起步較晚、挑戰性極高的外科分支，專業性強，設備和技術要求高，已經成為一門多學科相互交叉的綜合學科，往往在一些大城市的三級甲等醫院設置這一外科。心臟外科的臨床工作主要包括病房、門診、急診以及相關科室會診四個方面，心臟專科醫師除了具備精湛的外科技術外，還要有較強的心內科、兒科、監護等技術，同時需要經常與多科室、多部門密切協作。歸納心臟外科的工作有以下幾個特點:①學科專業性強，理論和操作要求高。心臟是人體的“發動機”，雖體積小但結構精細、功能重要。心臟功能不好，會累及到其他多個臟器的功能，而其他臟器功能受損，亦可加重心臟的疾病基礎，所以要求心臟外科醫生除具備心臟專業知識外，還要掌握其他相關科室常見疾病的理論和治療。除了理論知識的武裝，動手實踐能力也是衡量一名合格心臟外科醫生的重要依據。心臟手術均屬于特大手術范疇，手術操作十分精細，尤其是其他外科所沒有的體外循環和心肌保護等技術。②危重病人多，工作強度大。在大的心臟外科中心，經常需要接診各種危重瓣膜病、急性心梗、急性夾層動脈瘤以及心臟功能差和等待心臟移植的患者，這些患者病情危重，隨時會出現危及生命的病情變化，加上目前醫療環境的變化、醫患關系的緊張，必須要求心臟外科醫生具備高度責任心、愛心和高操的臨床水平。從疾病人群分析，心臟手術患者往往以老年人和小孩居多，老年人身體營養狀況較差、常長期合并多種疾病或器官功能的減退，而小孩與成人不一樣，心肌發育不成熟、抗打擊能力差，且往往合并的先天性心臟疾病病理生理十分復雜，給心臟外科帶來了巨大的挑戰。③付出多，成長周期長。心臟外科的專業特性、疾病種類以及工作強度，決定了從事該專業的醫師必須不計個人得失、全身心投入臨床工作，扎實錘煉臨床基本功。心臟外科手術對醫師的動手操作能力要求高，且手術效果與手術時間的長短有關聯，所以早期年輕醫師的動手鍛煉機會較少，熟練專業的手術技巧需要較長時間的訓練。在歐美等國外心臟外科中心，專科醫師培訓有一百多年歷史，它使專科醫師的培養更具科學性、規范性和系統性[2]。從事心臟外科的醫師必須具備傳統外科的基礎、多年的專業醫師培訓，方能進入心臟外科領域工作。這一點值得我們借鑒。

2 心臟外科輪訓的必要性

參加規范化培訓的住院醫師來源廣，基礎學歷不同，臨床基礎有差異[3]，大部分年輕醫師在讀書實習期間并未涉及心臟外科的臨床工作，而且往往存在“未必從事這么難的外科”的想法而缺乏必要的動力和積極性。非心臟專科醫生往往談“心”色變，在既往接受的理論學習和工作實踐中較少涉及心臟外科的知識。因此，在住院醫師規范化培訓過程中是否要安排心臟外科這一專業性過強的科室進行培訓、培訓多長時間等問題上有一定爭議。但筆者認為心臟外科的培訓是非常有意義的，如果培訓醫院有條件應該盡量安排培訓。

2.1 為我國心臟外科專業人才輸送新鮮血液

心臟外科專業性強、風險高、投資大，造成了其無法在全國各家醫院得以普及，相比于國內龐大的心臟病患者群體，目前相關的醫療資源明顯短缺。近年來，由于心臟外科的工作性質，有志于從事“高風險、高強度”科室的醫師越來越少(國外醫院亦面臨以上難題)，造成目前心臟外科領域的專科醫師數量嚴重不足，相當一部分病人無法獲得及時的專業治療。但是心臟外科的發展可以帶動相關科室的臨床水平，提升醫院的綜合臨床實力，現有不少醫院相繼成立了或正在籌劃成立心臟外科，政府和醫院也加大對心臟外科專業的投資，加上近幾年心臟外科新技術的不斷出現和推廣，使得該學科在我國發展迅猛。而目前存在的重要瓶頸問題就是專科醫師數量嚴重不足以及如何加強加快專科醫師的正規培訓。住院醫師規范化培訓制度的實施為心臟外科人才培訓提供了良好的契機和平臺，應合理安排心臟外科的規范化輪訓，儲備和培養心臟外科專業的后備人才，以滿足日益增加的心臟疾病診治需求。

2.2 心臟外科跨越較多專業，有助于綜合能力的培養

心臟和全身各大臟器息息相關、密不可分。臨床上嚴重的心臟外科患者往往就診時伴有腦肝腎肺等器官功能的障礙，心臟體外循環術后也常出現全身不同臟器的功能不全或衰竭，一名合格的心臟外科醫師應具備處理這些問題的相關知識和技能，綜合判斷病情，及時實施個體化救治。例如，急性主動脈夾層的臨床表現十分多樣，可表現為昏迷、截癱、胸背痛、呼吸困難、無尿、便血等，甚至有牙痛或耳痛等[4]，涉及到神經科、呼吸科、心臟科、腎內科、消化科、骨科、耳鼻喉、口腔科等科室，所以在學習心臟外科知識的同時可以將其他科室相關知識加以整合串聯。其次從操作技能上分析，掌握心臟外科的操作對從事其他專業很有幫助，比如掌握了深靜脈置管、體腔引流管放置、氣管插管等技術，或者掌握了血管損傷吻合修復或置換的技能，對以后從事其他科室大有益處。心臟外科學的綜合性、復雜性及快節奏的特點，有助于培養醫學人才的綜合能力。

因此，無論是從學科專業的發展方向，還是提高以后臨床工作的能力和醫療安全角度法分析，都很有必要掌握一些心臟外科的知識，特別是基本知識、基本操作和急救能力。所以安排住院醫師參加心臟外科的規范化培訓是十分必要的。

3 心臟外科輪訓存在的相關問題及改進措施

作者所在單位長海醫院胸心外科為國家重點學科，師資力量雄厚，臨床資源豐富，為住院醫師的培養和深造提供了廣闊的平臺，經過多年努力，積累了一定的教學經驗，但也發現在培訓工作中存在一些問題:①培訓目標籠統，缺乏層次性。當前科室住院醫師規范化培訓的要求和目標看似健全、詳細，但缺乏靈活性和層次性，并未針對學歷不同、工作年限不同、科室輪訓時間不同、目的需求不同的住院醫師設立相應的培訓目標。現行的統一標準的培訓安排難以適合多種學制、各種類型的住院醫師培訓，難以實現以學生為中心的臨床醫學人才培養[5]。②重視程度不夠，監督機制欠健全。這其中包括帶教教員和住院醫師雙重因素。心臟外科臨床工作十分繁忙，部分教員對教學缺乏耐心，對年輕醫師的培訓缺乏必要的思考和精力投入，“重干活輕傳授”，往往吩咐他們做具體臨床工作而缺乏理論知識的傳授和講解。部分住院醫師在輪訓期間或缺乏主動學習意識、或缺乏學習熱情，往往對動手能力培養感興趣、對理論知識學習感覺枯燥，甚至只注重與自己專業相關的知識學習，對通科知識掌握不夠重視，影響了輪轉培訓質量。以上情況并沒有受到有效的監督和及時的糾正。③缺乏靈活的教學手段和方法，不能因材施教。臨床醫師往往并非大學全日制的授課教員，缺乏豐富的教學手段，目前的教學往往以教師為主導，學生被動接受，互動性差，對不同層次的住院醫師培訓教學更難以做到因人而異。④缺乏鼓勵機制，導致學習缺乏主動性。現有的考核和評估體系往往是懲罰為主，年輕住院醫師多自尊心強，個性鮮明，因為臨床經驗等原因，在工作中難免會犯錯挨批，在受批評或懲罰后易產生受挫感，導致學習熱情下降。

針對存在的相關問題，我們從四個層面探討解決的辦法，以進一步完善心臟外科住院醫師規范化培訓工作。①管理層面。培訓醫院的領導和心臟外科主任應該高度重視住院醫師的培訓工作，根據住院醫師的目的需求、教員的帶教能力和醫院科室的實際情況，設計從低到高的多層次培訓目標，并根據目標制定不同的培訓方案;定期召開座談會，認真傾聽住院醫師反饋意見，及時對目標和方案進行必要的改進和調整。健全表揚和鼓勵為主的相關機制，立典型、樹形象。例如每年醫院開展“院優秀臨床培訓醫師”和“輪轉科室優秀醫師”評比，通報表彰并給與一定獎勵，并將評選結果記入培訓技術檔案，作為醫師職稱晉升時的參考標準。而對學習缺乏主動性的年輕醫師教員應該積極引導教育，盡量避免打擊學習的積極性。②教員層面。美國多數資深外科學教育家認為，不管采用何種訓練方法，專業方面的典范人物或良師是專業選擇和事業發展中最為重要的因素[6]。要達到良好的教學效果，帶教教師的人選至關重要。因此，在選定帶教教師時，要求其必須具有高度的責任心及豐富的臨床經驗，必須具有一定的教學能力及敬業精神。醫院和科室要注重心外科師資隊伍的建設，高度重視教員層面的培訓和選拔。例如作者所在單位每年舉辦兩期“青年教師師資培訓”班，邀請校特級教員和A級教員教授教學理念和授課技巧，增加臨床帶教教員的積極性和授課水平。此外，也應建立科學規范、行之有效的教學質量評估體系。如制訂“住院醫師帶教質量評價表”，讓參加培訓的心外科住院醫師對指導教師進行評分，并將指導教師在培訓工作中的表現和業績作為職稱晉升及評優的依據之一。③教法。教法包括教學方法和手段，好的教法應該體現“以學生為本”、增加教學效果。心臟外科的專業性強，帶教教員應該針對不同層次和水平的住院醫師采用不同的教學方法和教學手段，以提高他們的臨床水平。例如作者單位采用虛擬現實技術設計的心臟解剖教學系統作為教學手段應用于住院醫師的培訓中，反應強烈、效果良好。在提高住院醫師的學習興趣和能動性方面，作者亦做了一些嘗試，在科室中開展住院醫師的“Journal Club沙龍”，由教員和住院醫師共同商議授課題目并提前布置，由住院醫師輪流上臺主講，教員帶領其他住院醫師在臺下進行提問和補充。這種教學方法課堂氣氛輕松活躍、印象深刻、事半功倍。④培訓醫師自主層面。每名住院醫師首先都要具備求學的主觀能動性，在進入心臟外科培訓學習前，應該和上一批輪轉醫師交接班并與負責臨床培訓的教師溝通，提前知道培訓的目標和方案，反映每個人的想法，再制定個人目標。在輪訓過程中，要及時向帶教教員反饋學習心得和成效，實現師生間的自由對話，達到教學相長。其實，正是因為心臟外科的特點，才可以培養年輕醫師良好的理論和實踐結合能力、科研和創新能力。

在現有的醫療環境和心臟疾病日趨高發的背景下，心臟外科疾病的基本知識、基本理論、基本操作和部分危重病人的搶救處理技能已成為醫生臨床知識結構中必不可少的部分。醫院在住院醫師的心臟外科規范化培訓中應充分重視，加大投入，積極創造條件，心臟外科教師們應該結合心臟外科工作特點，制定科學的培訓目標，在臨床培訓中不斷發現問題，主動改進傳統教學模式，綜合應用多種教學方法，對住院醫師加以引導，確實有效地培養國家和人民需要的高質量醫學人才。

[1]王 寧，王雅杰.腫瘤專科住院醫師規范化培訓的思考[J].西北醫學教育，2011，19(1):98 -100.

[2]John KL.Medical graduate，medical education and new policy directions[J].The New England Journal of Medicine，2008(8):643-650.

[3]孫沁瑩，黃 怡，徐曉璐，等.提高住院醫師規范化培訓中檢體診斷技能教學效果的思考[J].西北醫學教育，2011(19):214-216.

[4]Karthikesalingam A，Holt PJ，Hinchliffe RJ，et al.The diagnosis and management of aortic dissection[J].Vasc Endovascular Surg，2010，44(3):165-169.

[5]范慧慧，朱 軍.臨床醫學人才培養模式的轉向在高等醫學課程改革中的體現[J].醫學教育探索，2009，(8):349-351.

[6]Ko CY，Whang EE，Karamanoukian R，et a1.What is the best method of surgical training?A report of America’s leading senior surgeons[J].Arch Surg，1999，133(8):900-905.

G642.45

A

1006-2769(2012)02-0403-04

2011-12-09

長海醫院教學改革基金

張冠鑫(1980-)，男(漢族)，福建莆田人，外科學博士，第二軍醫大學附屬長海醫院外科學及野戰外科學教研室講師、胸心外科主治醫師。

申曉軍(1977-)，男(漢族)，山西人，外科學博士，第二軍醫大學附屬長海醫院外科學及野戰外科學教研室、教學組長，從事醫學教育研究。