應(yīng)用農(nóng)場豬進行模擬中耳外科操作教學訓練的可行性以及初步設(shè)計

伊海金，郭 泓，王春紅，倪富強，李永華，劉丕楠

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100050)

應(yīng)用農(nóng)場豬進行模擬中耳外科操作教學訓練的可行性以及初步設(shè)計

伊海金，郭 泓，王春紅，倪富強，李永華，劉丕楠

(首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100050)

中耳外科是耳鼻咽喉-頭頸外科學重要組成部分，由于耳部解剖復雜，病變隱匿，導致年輕醫(yī)師學習困難。顳骨解剖訓練雖然可以幫助醫(yī)師熟悉耳科解剖，但是人體顳骨標本極其缺乏且顳骨解剖不能提供活體手術(shù)經(jīng)驗。目前國外許多醫(yī)療機構(gòu)利用與人體解剖結(jié)構(gòu)相似的動物模擬外科操作，以期學習外科操作技巧，盡量減少外科風險，收到良好效果。豬與人基因同源性高、耳部解剖與人相近，且中耳大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)與人耳類似，可以模擬各中耳手術(shù)，應(yīng)用日趨廣泛。本文主要通過比較不同動物與人耳之間異同，探討農(nóng)場豬模擬中耳外科操作進行教學訓練的可行性以及相關(guān)設(shè)計。

中耳外科;耳鼻咽喉-頭頸外科學;農(nóng)場豬

1 動物體內(nèi)模擬耳外科手術(shù)操作的意義

中耳外科是耳鼻咽喉-頭頸外科學重要組成部分，由于耳部解剖復雜，病變隱匿在顳骨里面，毗鄰重要組織結(jié)構(gòu)，稍有不慎即會影響重要的聽覺、平衡覺、顱神經(jīng)功能，而且中耳上承顱腦，還會造成顱底神經(jīng)血管、顱腦組織損傷，導致嚴重后果。耳科手術(shù)多在顯微鏡下操作，視野狹小，年輕醫(yī)師學習不便，因此耳外科醫(yī)師的成長需要付出極大努力。目前，國內(nèi)耳外科醫(yī)師的培養(yǎng)多是從助手做起，由上級醫(yī)師帶教操作，逐漸過渡到獨立手術(shù)，期間可參加多種學習班，其中顳骨解剖是耳外科醫(yī)師訓練的重要組成部分。但是人體顳骨標本極其缺乏且顳骨解剖不能提供活體手術(shù)經(jīng)驗，掌握顳骨解剖后仍然需要學習外科操作技巧。隨著各種臨床操作準入制度建立以及患者要求逐年提高，國外許多醫(yī)療機構(gòu)紛紛建立實驗基地，利用與人體解剖結(jié)構(gòu)相似的動物模擬外科操作，以期學習外科操作技巧，盡量減少因操作經(jīng)驗不足直接進行人體手術(shù)所致的外科風險，對于醫(yī)患雙方均有極大益處。

2 豬中耳與人中耳解剖相似性

理想的耳科實驗動物模型不但應(yīng)該具有與人高度相似的基因同源性，而且耳部的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能與人越接近越好，其模擬人耳的價值就越高。以往的研究顯示大鼠聽泡與人中耳鼓室結(jié)構(gòu)非常相似，且因其基因組與人類有天然的相似性，被廣泛應(yīng)用在耳科疾病發(fā)病的分子機制研究，是耳科疾病重要研究工具[1-5]。近來研究表明，盡管大鼠與人類天然的基因同源性以及鼓室結(jié)構(gòu)上的相似性，二者之間仍存有較大的區(qū)別[6]:大鼠聽泡占據(jù)鼓室較大部分，其氣房結(jié)構(gòu)簡單，沒有類似人類的乳突氣房，乳突發(fā)育不好:錘骨形態(tài)骨與人類明顯不同;鐙骨閉孔中央有鐙骨動脈穿過;面神經(jīng)骨管走行表淺、出口均與人類有較大區(qū)別;鼓岬不是耳蝸底轉(zhuǎn)的凸起，3個半規(guī)管的位置、開口、形態(tài)及其與腦組織的關(guān)系均與人類不同，而且鼠耳較人耳明顯較小。以上這些結(jié)構(gòu)差異為在大鼠顳骨上模擬耳科手術(shù)尤其是中耳手術(shù)帶來不便[6]。研究者陸續(xù)報道了小型哺乳動物如兔、羊、各種鼠類作為耳科模型動物[7-8]，其形態(tài)比例均與人耳差別較大，因此需要繼續(xù)尋找合適的與人類相似度更高的耳科動物模型。

自19世紀70年代以來，豬作為理想的實驗動物模型廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥研究領(lǐng)域。一方面是應(yīng)用猴等高級哺乳動物存在倫理學的限制，另一方面是基于人們對豬與人類在解剖和功能方面相似性的認識。目前，可以在豬上模擬基因診斷、治療，觀察藥物治療效果，進行聽覺中樞重塑機制研究甚至模擬人工耳蝸植入等。耳科領(lǐng)域動物模型豚鼠，其耳部解剖與人差異較大，而且與人耳相比明顯較小，很難真實模擬各種耳科手術(shù)，尤其是中耳手術(shù)，限制了其進一步廣泛應(yīng)用。豬與人基因同源性更高、耳部解剖與人相近，且中耳大小與人耳類似，在中耳上模擬各種耳科手術(shù)與人體更接近，相似性更高，豬作為耳科動物模型具有更大的應(yīng)用價值。

由于豬與人基因同源性更高、耳部解剖與人相近，且中耳大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)與人耳類似，可以模擬各中耳手術(shù)，包括鼓室成型、各種聽骨假體植入等，目前作為耳科動物模型被用于研究中耳炎癥進程、模擬耳科手術(shù)以及研究內(nèi)耳形態(tài)等，應(yīng)用日趨廣泛[9-12]。

3 農(nóng)場豬模擬中耳外科操作現(xiàn)狀及可行性

André Gurr K[13]等人認為人類顳骨標本越來越缺乏，應(yīng)該尋找合適動物替代進行顳骨解剖訓練。他們通過對豬顳骨解剖發(fā)現(xiàn)，豬的顳骨外觀與人體差異較大，外耳以及乳突外形、位置均與人類不同，且乳突氣化不佳，但是中耳結(jié)構(gòu)與人極其相似，不但具有人類的鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，而且包括聽骨的大小、相對位置等與人幾乎類似，因此他們建議耳外科醫(yī)師可以進行豬顳骨解剖以及在豬活體上模擬中耳外科手術(shù)，進行教學訓練。Marc Hoffstette等人[14]認為豬的中耳與人類類似，對于在豬中耳進行各種假體植入實驗如人工聽骨、振動聲橋等非常重要。這些植入體不需改制，可以直接在豬中耳植入從而進行各種實驗觀察，包括生物相容性、近遠期療效觀察等。若是換成其他動物，因為中耳大小、鼓室結(jié)構(gòu)與人差異較大，要進行動物實驗驗證可能需要專門改制合適假體，這樣得出的動物實驗結(jié)果與植入人體會存在較大差異，使得實驗數(shù)據(jù)可信程度降低，另外，在豬中耳還可模擬各種鼓室成型手術(shù)。因此，農(nóng)場豬在臨床方面尤其是中耳外科手術(shù)培訓方面也具有較大價值。

4 農(nóng)場豬模擬中耳外科操作進行教學訓練的設(shè)計

目前，我國的耳科手術(shù)醫(yī)師培訓多是在上級醫(yī)師指導下直接對人進行操作，即使顳骨解剖的機會也不是每一手術(shù)醫(yī)生均能獲得，而耳科手術(shù)存在巨大風險，這對于耳外科醫(yī)生的成長與培養(yǎng)極其不利，最終的損失還是轉(zhuǎn)嫁到病人身上，既不利于耳外科技術(shù)的廣泛開展，也不利于手術(shù)效果保證。如果可以在動物身上模擬手術(shù)操作，獲取直接的手術(shù)經(jīng)驗對于外科醫(yī)師以及病人無疑具有重要意義。雖然最佳的實驗動物是靈長類動物，但是涉及到價格因素、供給數(shù)量以及倫理等問題，使得靈長類動物不是最佳的實驗動物。豬做為哺乳動物，在解剖以及生理與人類接近，而且價格便宜，我們設(shè)想，在農(nóng)場豬上模擬中耳外科手術(shù)操作，可以作為顳骨解剖訓練的重要內(nèi)容，與顳骨解剖同步進行，這樣既有人類顳骨解剖的操作，又可獲取活體動物手術(shù)經(jīng)驗，將極大促進耳外科手術(shù)的開展，并可以用于研發(fā)新的手術(shù)器械以及開展新的外科手術(shù)方法。具體設(shè)想如下:①在大型醫(yī)學中心均設(shè)有成熟的動物實驗室以及動物手術(shù)室，可以利用這些資源，配備耳科專用的顯微鏡以及耳科顯微手術(shù)器械，模擬中耳外科手術(shù)，從而進行臨床訓練以及教學。②或者在建有顳骨解剖訓練室的醫(yī)院，在進行人顳骨解剖訓練同時，增加豬顳骨解剖訓練以及活體豬模擬耳科手術(shù)操作的內(nèi)容，將會收到更好效果。

總之，臨床外科醫(yī)師培訓是一個系統(tǒng)工程，宗旨就是使年輕醫(yī)師盡快掌握?？平馄室约矮@取手術(shù)操作技巧，盡量減少在臨床工作中的技術(shù)操作失誤，以提供更好的醫(yī)療質(zhì)量。鑒于國外同行的經(jīng)驗，我們認為應(yīng)盡快建立利用動物模擬外科操作的訓練教學模式，對于耳外科而言，豬因其與人耳解剖的高度相似性，是合適的動物模型。

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[13]André Gurr· K.Kevenh?rster· T.Stark·M.The common pig:a possible model for teaching ear surgery[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267:213 -217.

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The Study of Feasibility about Teaching and Training of Middle Ear Surgery with Simulation of Farm Pig and Related Design

YI Hai-jin，GUO Hong，WANG Chun-hong，NI Fu-qiang，LI Yong-hua，LIU Pi-nan
(Department of Otolaryngeal-Head and Neck Surgery，Beijing Tiantan Hospital，Capital University of Medical Science，Beijing 100050，China)

Middle ear surgery is an important component of otolaryngology-head and neck surgery.Complex anatomy of the ear and occult lesions lead to difficulties in learning the otology for young doctors.Although the temporal bone dissection training can help physicians learn the ear anatomy，temporal bone specimens of human are very lack and the temporal bone dissection training can not provide real surgical experience.At present，many foreign medical institutions simulate surgical operation with animal models similar to human in order to learn techniques and minimize surgical risks and receive good results.The gene homology of pig and human is higher，and the anatomy，the size，shape，structure of the middle ear in pig are similar to the human.In this paper，by comparing the similarities and differences between different animals and the human ear，we explore the feasibility of teaching and training of middle ear surgical with simulation of pig and related design.

middle ear surgery;otolaryngology-head and neck surgery;farm pig

G642.423

A

1006-2769(2012)02-0386-03

2011-12-08

伊海金(1975-)，男，山東人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，主要從事耳科學以及神經(jīng)耳科學基礎(chǔ)與臨床研究。