美國耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師教育培訓(xùn)模式及對我國專科醫(yī)師教育培訓(xùn)模式的啟示

查定軍，邱建華

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710032)

美國耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師教育培訓(xùn)模式及對我國專科醫(yī)師教育培訓(xùn)模式的啟示

查定軍，邱建華

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安 710032)

耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)相對于其它專科醫(yī)師更具有特殊性，美國具有不同于我國的專科醫(yī)師培訓(xùn)模式。作者對比了中美兩國耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)模式的差異，以探索提高我國專科醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的可能途徑。

醫(yī)學(xué)教育;耳鼻咽喉頭頸外科;專科醫(yī)師;培訓(xùn)模式

2009年7月－2011年12月筆者在美國俄勒岡州俄勒岡健康科學(xué)大學(xué)(Oregon Health＆Science University，OHSU)耳鼻咽喉頭頸外科聽力研究中心進(jìn)行了為期近兩年半的博士后研究工作，在這期間有幸對其耳鼻咽喉頭頸外科的臨床日常工作及手術(shù)進(jìn)行了參觀學(xué)習(xí)，并利用假期分別到洛杉磯的House Ear Institute(眾議院耳研究所)和紐約的紀(jì)念醫(yī)院頭頸外科進(jìn)行了觀摩學(xué)習(xí)。目睹了他們各年資耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師的日常工作和學(xué)習(xí)，并結(jié)合其它途徑獲得的信息，了解了美國耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)醫(yī)師的專業(yè)培訓(xùn)途徑，對比我們國家的專業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀，覺得有很多值得借鑒學(xué)習(xí)的地方。

OHSU是俄勒岡州最好的醫(yī)學(xué)院，在全美醫(yī)學(xué)院校排名第26位左右，其耳鼻咽喉頭頸外科在全美排名第34位左右，附屬于耳鼻咽喉頭頸外科的聽力研究中心在全美排名第2位。耳鼻咽喉頭頸外科擁有20余名耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師，其亞專科分為:耳科，鼻科，頭頸腫瘤及整形外科，嗓音及吞咽外科，小兒耳鼻咽喉科。他們每年招收4－6名住院醫(yī)師，總共有20多名住院醫(yī)師在此進(jìn)行為期5年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，在這5年的培訓(xùn)中，他們將先后輪轉(zhuǎn)在基礎(chǔ)研究、各亞專科及相關(guān)科室進(jìn)行學(xué)習(xí)。

總體來講，對照中國的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)，美國的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)制度有以下幾個特點(diǎn)。

1 教育培訓(xùn)時間長

在美國，要想成為一名合格、優(yōu)秀的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師，必須經(jīng)過以下幾個階段的學(xué)習(xí)和培訓(xùn):首先，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院之前需要完成綜合性大學(xué)的本科學(xué)習(xí)(以理工科為主);其次，是醫(yī)學(xué)院的教育與培訓(xùn)，理工科畢業(yè)后通過醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)考試(Medical CollegeAdmission Test，MCAT)才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，理工科大學(xué)時期的成績相當(dāng)重要，只有大學(xué)成績出色的學(xué)生才有可能邁入醫(yī)學(xué)院的門檻;之后進(jìn)入到醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師的培訓(xùn);最后是專科醫(yī)師的培訓(xùn)。專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師需要經(jīng)過11－16年的教育和培訓(xùn)［1］。

醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生的教育與培訓(xùn)階段無疑是專業(yè)醫(yī)師成長最為重要的階段。在這個階段，學(xué)生一般在醫(yī)學(xué)院完成4年的學(xué)習(xí)，通過考試，便可獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(Medical Doctor，MD)。醫(yī)學(xué)院學(xué)生前兩年主要學(xué)習(xí)解剖、生理、病理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，后兩年進(jìn)行內(nèi)科、外科、精神病科以及家庭醫(yī)師科等臨床專業(yè)訓(xùn)練，最后1年主要準(zhǔn)備全美醫(yī)師資格考試，通過者可獲得醫(yī)師執(zhí)照(2)。但要成為專科醫(yī)師，還要經(jīng)過8－9年專業(yè)定向臨床訓(xùn)練，前4－5年為住院醫(yī)師培訓(xùn)(Internship/Residencies Training)，后3－4年為專科醫(yī)師培訓(xùn)(Fellowship Training)，通過資格考試才能獲得臨床專科醫(yī)師資格。

2 教育培訓(xùn)模式靈活

美國醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院的前兩年主要進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)。后兩年學(xué)習(xí)臨床課程。大多數(shù)的美國醫(yī)學(xué)生從第三年起開始接觸臨床，很多人開始聯(lián)系醫(yī)院或者研究所進(jìn)行參觀和見習(xí)。一是接觸病人時間早，有助于較早樹立起臨床整體思維的概念。二是教學(xué)手段新，計算機(jī)模擬系統(tǒng)被廣泛運(yùn)用于臨床教學(xué)，學(xué)生可了解各種疾病的臨床表現(xiàn)以及救治前后“病人”的各項生理指標(biāo)，系統(tǒng)掌握疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療措施等。三是學(xué)生的自主支配時間多，學(xué)生在本科教育的最后一年，除準(zhǔn)備全美醫(yī)師資格考試外，根據(jù)自身的愛好、就業(yè)意向等，選擇自己感興趣的專業(yè)科室進(jìn)行學(xué)習(xí)輪轉(zhuǎn)，這樣的見習(xí)可以幫助他們確立今后所從事的專業(yè)。美國的醫(yī)學(xué)院實(shí)行學(xué)分制，只要在規(guī)定的時間內(nèi)修夠?qū)W分即可以獲得學(xué)位，因此很多學(xué)生可以有更靈活的時間來安排自己的見習(xí)，以開闊眼界。

3 獲取專業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格難

在成為一名合格的醫(yī)師之前，醫(yī)學(xué)生需要接受一系列的教育培訓(xùn)，并通過嚴(yán)格的考核和考試。獲得專科醫(yī)師資格要經(jīng)過全美醫(yī)師資格委員會(USMLE)、醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(ACGME)及醫(yī)學(xué)專科委員會組織的多次考試。在通過USMLE第一、二階段考試，以及近乎殘酷的面試后(有些著名的醫(yī)院可以出現(xiàn)幾十人競爭一個住院醫(yī)師名額的情況)，美國醫(yī)學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)。每個專業(yè)學(xué)科都有詳細(xì)的5－7年左右的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃(Residency Program)。一般來說，第一年主要完成相關(guān)專業(yè)或?qū)I(yè)支撐學(xué)科的臨床輪轉(zhuǎn);第二至第四年主要以專業(yè)技能培訓(xùn)、專業(yè)分支學(xué)科、臨床研究和基礎(chǔ)專業(yè)研究為主;第五至第七年主要在個人未來發(fā)展方向上繼續(xù)加強(qiáng)進(jìn)一步的臨床拓展。

在臨床的最后一年，醫(yī)學(xué)生要擔(dān)任住院總醫(yī)師的工作。住院總醫(yī)師可以選擇手術(shù)，經(jīng)過住院總階段的培訓(xùn)，住院醫(yī)師在結(jié)束培訓(xùn)后都能很好地獨(dú)立行醫(yī)。醫(yī)學(xué)生在做住院醫(yī)師期間要通過USMLE第三階段的考核，然后在最后一年找工作。好的醫(yī)療中心的住院醫(yī)師背景更有助于尋找工作，但是論文情況以及住院醫(yī)師培養(yǎng)期間的經(jīng)歷(包括有無醫(yī)療差錯或糾紛)都會影響其就業(yè)。

4 交流機(jī)制完善

在美國，大多數(shù)醫(yī)師的住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)分別在不同的醫(yī)院進(jìn)行，很少有住院醫(yī)師能留在本醫(yī)院繼續(xù)工作，這種交流模式非常有利于各醫(yī)療中心之間更好的進(jìn)行醫(yī)療經(jīng)驗交流，避免“本中心風(fēng)格”所造成的固有醫(yī)療定式對醫(yī)師的影響。OHSU的耳鼻咽喉頭頸外科各專科醫(yī)師分別聘自不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而每位專科醫(yī)師的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)又分別在不同的醫(yī)院，從而匯聚交流了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色，非常有利于交流提高。筆者所訪問的House Ear Institute和紀(jì)念醫(yī)院在耳科和頭頸外科方面享有盛譽(yù)，他們培訓(xùn)出來的耳科和頭頸外科的專業(yè)醫(yī)師交流到各醫(yī)療中心后，大部分都已成為各醫(yī)療中心各專業(yè)上的的領(lǐng)軍人物。

和美國比較，我國耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師教育培訓(xùn)還存在一些期待改進(jìn)的地方。

耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師教育背景差異較大。雖然在大多數(shù)醫(yī)院本科甚至研究生已是最低學(xué)歷要求，但是還有相當(dāng)一部分醫(yī)院的專科醫(yī)師只有大專甚至中專學(xué)歷。這種參差不齊的局面是由我國的具體國情決定的，雖然一直在改善，但估計在長時間內(nèi)還將存在。

理工科基礎(chǔ)薄弱，知識面窄，主動創(chuàng)新性差。很少有專科醫(yī)師具有理工科大學(xué)教育背景，絕大多數(shù)醫(yī)師都是高中畢業(yè)后直接進(jìn)入醫(yī)科院校學(xué)習(xí)，理工科教育背景的缺失導(dǎo)致知識面的相對狹窄和創(chuàng)新性不足。

住院醫(yī)及專科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制尚不健全，缺乏系統(tǒng)的專科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制。

交流還不夠，大部分耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師的住院醫(yī)及專科醫(yī)師培訓(xùn)均在同一中心完成，缺乏完善的交流機(jī)制。

隨著醫(yī)學(xué)教育的全球化，我國與國際社會的醫(yī)學(xué)交流越來越多，中國的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)教育也會逐步接受越來越多的美國和其他國家先進(jìn)模式。作為具有較高醫(yī)學(xué)水平的國家，美國的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)有許多值得我國借鑒的地方，其中包括對醫(yī)學(xué)生的教育和對住院醫(yī)師的培養(yǎng)以及專科醫(yī)師的培訓(xùn)，各個階段都非常注重以啟發(fā)鼓勵的方式調(diào)動個人的積極性和主觀能動性，鼓勵個人的個性和智慧發(fā)展。借鑒美國醫(yī)學(xué)教育和耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師培訓(xùn)模式，與我國的具體實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)和培訓(xùn)改革，會更有利于培養(yǎng)我國高質(zhì)量的耳鼻咽喉頭頸外科專科醫(yī)師。

［1］劉 濱，王家耀.淺析美國醫(yī)學(xué)教育概況［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2007(24):22－23.

［2］Liaison Committee on Medical Education.Functions and Structure of A Medical School:Standards for Accreditation of Medical Education Programs Leading to the M.D.Degree［M］.Chicago:Association of American Medical Colleges，2008:9.

G526.9

A

1006－2769(2012)03－0493－02

2012－02－29

查定軍(1973－)，湖北英山人，博士，副教授、副主任醫(yī)師，現(xiàn)任第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科副主任，研究方向為耳聾的基礎(chǔ)研究。