兒科住院醫師規范化培訓存在的問題和思考

熊 菲，楊 凡

（四川大學 華西第二醫院兒科，四川 成都 610041）

2012年中國新聞網發布消息：曾是中國兒科人才培養重要搖籃的上海交通大學醫學院從2012年起將重設全日制本科“臨床醫學兒科專業方向”，并打通“本碩連讀”的教學途徑。這一消息的公布無疑為兒科醫師的培養注入了一劑強心針。1998年教育部為了拓寬專業面，將兒科專業作為調整專業，自1999年開始，中國內地醫學院校陸續撤銷了兒科學專業，事實上這也切斷了兒科醫師的穩定來源。所以，目前兒科醫師的主要來源，一是臨床醫學專業本科畢業后的學生，二是經過兒科學專業碩士、博士培養，三是其他臨床醫學的二、三級學科的碩士、博士，由于尋找工作困難而無奈來兒科就業。雖然1993年衛生部頒布了《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，并相繼在16個省市、19所高校、100家醫院、1，112個基地進行試點［1］，但由于兒科住院醫師規范化培養的對象水平層次差異大，因此在目前的培訓制度上仍存在一些問題，急需解決。

1 臨床住院醫師規范化培訓與本科教學的銜接

兒科不是成人內科的縮影，而是具有其獨特的學科特點。兒科覆蓋醫學的全部學科，需要全面的技術支持。由于兒童不能準確表達自己的病理特征和主觀感覺，因此這一學科存在更高的醫療風險，兒科醫生必須具備更好的觀察力、溝通能力和更為精湛的醫療技術。由于目前我國兒科醫生面對高醫療風險、高負荷工作和與之不相適應的勞動報酬等原因，加之兒科專業取消后，致使近年來兒科醫生數量增加緩慢，且流失現象日漸嚴重。據2010年中國醫師協會兒科醫師分會統計數據顯示，近15年來，我國兒科醫師僅增加了5，000名，特別是近幾年，兒科醫師的增加更是處于停滯狀態。我國兒童人口數與兒科醫師數的比值與發達國家存在很大差距，在美國，0.61億的0－14歲兒童擁有8.3萬名兒科醫師，相當于每1千名兒童擁有1.36名兒科醫師。然而，在中國，2.67億的0－14歲兒童卻只有6.2萬名兒科醫師，相當于每1千名兒童僅有0.26名兒科醫師。按1∶1000的比例估算，兒科專業醫師缺口逾20萬名。即使將目標減半，未來10年，每年需要增加1萬名兒科醫師。但就目前我國兒科醫師的培養制度來看，每年僅能培養出1，800名左右的兒科醫生，這遠遠不能滿足需求。因此，現在急需建立兒科醫生培養的長期機制，應該構建一個綜合的學科體系，為學生提供完整的、全面的醫學教育，而不是照搬基于成人的醫學體系。

雖然兒科住院醫師規范化培訓能為這一學科輸送后備力量，但目前這一培訓的對象往往是臨床醫學專業本科畢業后的學生，這些學生在本科階段的兒科學教學安排遠遠少于原兒科學專業，只具備最初級的兒科知識，如果想從事兒科專業，只有在念完5年的基礎醫學后再到兒科培訓基地進行為期3年的專業學習才能成為一名合格的兒科醫生，這就是說，近乎十年的時間才能培養出一名兒科醫生，這顯然不能滿足現在我國對兒科醫生的需求。而對于兒科專業的本科生，由于在本科學習階段接受了兒科系統專業的培訓，對兒科?？婆嘤栒莆湛?，技術水平提高快，對加快兒科醫生的培養起到關鍵作用，因此兒科專業本科、七年制、八年制研究生培養是充實、提高兒科醫師質量的有效途徑，要與規范化培訓做到良好的銜接和補充。

2 臨床住院醫師規范化培訓制度的完善

當前形勢下要著力培養高質量的兒科醫師，主要的發展方向應該是完善住院醫師培養制度。住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后教育的重要組成部分，是年輕醫師成長中不可逾越的培養階段，制定完善的培訓制度以滿足兒童醫療工作的需求。以四川大學華西第二醫院為例，2004年開始接收第一批兒科住院醫師規范化培訓，發展初期招收學員較少，無論學員的來源和教育程度如何均實行5年制的培訓方式，由于沒有進行分階段培訓，缺乏側重點，導致本科學員對亞?？浦R技能的掌握不足，兒科專業的碩士和博士又沒有得到科研能力的進一步提升，培訓成效不理想。自2006年開始我院調整培訓機制，實施“3＋X”模式，第一階段的培訓重點是二級學科的基礎培訓，目的是使住院醫師掌握二級學科基礎理論、基本知識、基本技能，即前3年普通?？戚嗈D，每名住院醫師必須輪轉兒科的各個亞專業，且必須保證每個專業的輪轉時間，同時還安排輔助科室輪轉，但對于兒科專業的碩士和博士生在?？戚嗈D時更強調了亞專業的臨床實踐和科研能力的培養和訓練，這也為不同教育水平的學員在更為合理的培訓時間里提供了實踐機會?！癤”為亞專業定向培訓階段，培訓時間2－3年，培訓方式以參加本亞?？婆R床實踐為主，必須到?？崎T診、急診、病室和相關部門訓練，擔任總住院醫師半年，在第二階段的培訓中更利于學員對亞專業技能的掌握，科研能力得到提高，也有利于自己職業生涯的規劃。

另外，住院醫師培訓教師是住院醫師職業生涯的領路人，是影響培訓質量的重要因素之一，加強師資隊伍建設是培訓質量的保證［2］。以我院為例，培訓教師往往是在一線臨床工作的上級醫師，雖然從學歷結構、職稱結構、專業技術水平和教學水平都足以滿足培訓要求，但以我院兒科平均年門急診量為40余萬人次、年住院近2萬人次的規模，而且疑難危重病例所占比例較高，本院醫師不管是臨床工作任務，還是科研、教學任務都很重，分身乏力，這勢必會影響主動教學的積極性和培訓質量。為帶教師資開展培訓可以提升教學理念、豐富教學方法、增強教學能力，但如何加強對帶教師資的培訓，如何在繁忙的臨床工作中提高教學積極性等都是相關職能管理部分需要思考和解決的問題。

兒科住院醫師規范化培訓工作是一項長期、艱巨的任務，它是促進醫院發展的戰略措施，也是儲備兒科人才、推動兒科學發展的重要舉措之一。為確保培訓工作的質量，應做到統一管理，落實相關責任制，由相關部門負責統一編排輪轉計劃，明確培養要求、落實培訓流程，統一量化考核指標，如目前國外采用客觀結構化臨 床 考 試 （objective structured clinical examination，OSCE）模式作為考核指標之一［3］，建立嚴格的獎懲制度，改革人事分配、晉升制度。做好此項工作需要醫院各個部門之間相互聯系、彼此溝通、相互監督，將培訓、考核、獎懲工作嚴格落到實處，如此才能真正體現嚴謹性、公平性和發揮其激勵作用［4］。

3 擴展兒科住院醫師規范化培訓人才的輸出途徑

目前國內兒童?？漆t院不足全國醫院總數的1%。一方面，兒科服務和就診人數的需求大幅攀升；另一方面，綜合性醫院兒科卻在不斷萎縮，有些醫院甚至撤銷了兒科，這也是導致兒科醫師就業困難的一大原因，片面追求經濟效益是導致這種現象的原因之一?！帮L險高、工作累、收入低”是目前兒科醫生的真實寫照。雖然兒科對醫生的技術能力要求非常高，但兒科醫生的收入在綜合醫院醫生收入中卻是低的，兒科醫生的逐漸流失已是目前各綜合性醫院的普遍現象。長期以來兒科不受重視的現狀又形成惡性循環，導致兒科專業醫師培養不足、流失嚴重、隊伍總量不足、結構不合理，難以完成正常門診和病房治療工作。目前住院醫師規范化培訓為兒科?？漆t師的培訓提供了良好的平臺，但輸送人才的途徑受阻，最終仍會導致這一培訓制度的缺陷。我國衛生部已將兒科醫師作為急需緊缺專門人才納入《醫藥衛生中長期人才發展規劃（2011－2020年）》。面對醫療需求快速增長的兒科醫療市場，醫療主管部門應了解兒科住院醫師的職業現狀，制定合理的政策吸引和培養一支優秀的兒科醫師隊伍來充實兒科醫療資源。因此在開展規范化培訓的同時需要強調綜合性醫院兒科的公益性，不能單以經濟指標來衡量兒科的價值，尤其在綜合醫院中要保護、發展兒科，增加兒科編制規模，制定合理的分配機制，通過加強醫院文化建設來提高醫師的價值觀，努力提高兒科醫師職業現狀滿意度，為人才輸送途徑奠定基礎［5］，另外如果在保證培訓質量的前提下，把兒科發展較好的綜合醫院也作為培訓基地的話，不僅可以緩解專科醫院的壓力，也方便畢業生盡快熟悉綜合醫院的環境和特點，開展臨床工作也更順利。

與歐美等醫學技術發達國家的住院醫師培訓工作相比，我國的住院醫師培訓工作開展較晚，存在許多問題，加之兒科專業的特殊性，目前仍缺乏一套權威、統一、科學的規范化培訓及考核方案，因此，各培訓基地還需要不斷摸索，不斷改進，在規范化兒科醫生培訓的同時，還應對現有的兒科醫生加強職業規劃，持續開展繼續醫學教育，提高其執業水平。

［1］胡 鵬，胡 波，鹿 玲，等.兒科住院醫師規范化培訓的核心制度建設［J］.醫學與哲學（臨床決策論壇版），2011，32（3）：69－70.

［2］鄒鹿鳴，鮑 勇，單 炯，等.加強兒科住院醫師規范化培訓師資建設的探討［J］.中國醫院，2011，15（8）：33－35.

［3］Junger J，Schafer S，Roth C，et al.Effects of basic clinical skills training on objective structured clinical examination performance［J］.Med Educ，2005（39）：1015－1020.

［4］王可為，湯請波，祝益民，等.兒科住院醫師規范化培訓實踐與探索［J］.中國衛生人才，2011（11）：70－71.

［5］王麗霞，申昆玲，范茂槐.試論兒科?？漆t師培養模式問題及對策［J］.中華醫院管理雜志，2005，21（9）：605－607.