CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在心內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用

汪沁沁，梁 春，吳宗貴，姚定康，朱 樑

（第二軍醫(yī)大學(xué) 長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003）

隨著人類對(duì)疾病以及自我認(rèn)識(shí)的不斷深入，醫(yī)學(xué)模式也由生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，而醫(yī)學(xué)教育模式也隨之發(fā)生改變。在以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）基礎(chǔ)上，與臨床實(shí)習(xí)教學(xué)相結(jié)合后發(fā)展成為一種適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)需求的、全新的、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case based learning，CBL）模式 。Spinello E認(rèn)為 ，此類模式可以有效地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)機(jī)，同時(shí)也能增強(qiáng)處理實(shí)際問題的能力，學(xué)習(xí)效果會(huì)更佳［1］。循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine，EBM）是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是醫(yī)療決策應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究基礎(chǔ)上做出。通過大樣本、多中心、隨機(jī)分組對(duì)照的臨床試驗(yàn)，醫(yī)者系統(tǒng)觀察、綜合評(píng)價(jià)臨床療效、預(yù)后結(jié)果、成本效益、風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等終點(diǎn)指標(biāo)，制定正確的治療方案。David Sackett教授則將它定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美的結(jié)合制訂出患者的治療方案”［2］。E BM 強(qiáng)調(diào) 了以人為本的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思想，是解決多因素疾病診斷、預(yù)后及有效治療方案的有力指導(dǎo)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，它的最直接的影響作用在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，并由此影響醫(yī)學(xué)教育。

與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)不同，循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生將個(gè)體經(jīng)驗(yàn)與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策，因此醫(yī)生不但要有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，而且要全方位地搜集證據(jù)，分析證據(jù)，運(yùn)用證據(jù)，還必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。毫無疑問，循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)務(wù)人員做出最優(yōu)決策必須而且可靠的重要工具，更應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教育思維方式培養(yǎng)的核心思想之一。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)際，并在實(shí)踐中全面訓(xùn)練和提高臨床能力的關(guān)鍵時(shí)期，在臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生中開展循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練有助于提高臨床醫(yī)學(xué)教育的水平和臨床醫(yī)生的素質(zhì)，使臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)中變被動(dòng)的知識(shí)吸納為主動(dòng)的自我教育，并受益終生［3］。而CBL和EBM的結(jié)合可使得實(shí)習(xí)教學(xué)過程更具科學(xué)性，教學(xué)效果更為優(yōu)質(zhì)全面，拓展了學(xué)生的知識(shí)深度和廣度，提供了有興趣的學(xué)生進(jìn)一步自發(fā)學(xué)習(xí)的路徑。

1 心血管內(nèi)科的學(xué)科帶教特點(diǎn)

首先，心血管內(nèi)科無疑是近年來發(fā)展最迅速，更新最快的學(xué)科之一，對(duì)于某些重點(diǎn)疾病如冠心病的診治進(jìn)展用“日新月異”來形容毫不為過。新的指南，新的共識(shí)，新的藥物，新的研究方法正以前所未有的速度出現(xiàn)于每一個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生日常學(xué)習(xí)生活中。而學(xué)員在臨床實(shí)踐之前，主要知識(shí)信息來源于教科書，就存在知識(shí)點(diǎn)滯后，臨床操作性不強(qiáng)，廣度和深度不夠的問題。其次，心內(nèi)科的疾病具有危急重癥的鮮明特點(diǎn)，治療決策的恰當(dāng)與否，甚至及時(shí)與否，都很大程度上影響著患者的病情預(yù)后，“時(shí)間就是生命”，這句話在心內(nèi)科有著最為現(xiàn)實(shí)的意義，臨床決策上一個(gè)細(xì)小的區(qū)別都有可能造成患者的損失。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，很多既往臨床上的經(jīng)驗(yàn)治療是并不恰當(dāng)甚至有害的，例如心肌梗死后心律失常的預(yù)防，心力衰竭患者β阻滯劑的使用等等。綜上，在心內(nèi)科臨床帶教中，應(yīng)該給學(xué)生樹立最佳治療方案的臨床思維模式，緊跟循證醫(yī)學(xué)的步伐，了解醫(yī)學(xué)前沿信息，追求最合理有最多證據(jù)支持的策略，而不能盲目依賴經(jīng)驗(yàn)。已有教學(xué)實(shí)踐證明，采用循證醫(yī)學(xué)理念在心內(nèi)科實(shí)習(xí)帶教中具有良好的教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用［4］。

2 CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的特點(diǎn)

CBL特點(diǎn)和核心是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法。根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以教員為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動(dòng)作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。在教員方面，需要做出周密的教程設(shè)計(jì)，選擇具有代表性的臨床病例，進(jìn)行整理和加工，設(shè)計(jì)臨床問題，組織學(xué)生進(jìn)行分析和討論，并要求教員采用多元的教學(xué)模式（如實(shí)例、多媒體等）以提高教學(xué)的參與度及趣味性 。而循證醫(yī)學(xué)則在CBL的基礎(chǔ)上，穿插于疾病診斷、治療、隨訪預(yù)后各個(gè)環(huán)節(jié)，在理論基礎(chǔ)上，補(bǔ)充給學(xué)員診斷模式，治療方案等的制訂依據(jù)來源，使得學(xué)員對(duì)于相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的理解能更為深刻透徹，和臨床結(jié)合得更為緊密，真正地從書本中走出來。這種模式的好處不僅在于課堂上學(xué)習(xí)效果的強(qiáng)化，更多的是培養(yǎng)了學(xué)生自己提出問題、解決問題的能力，在其后的臨床生涯中有著重要的意義。循證醫(yī)學(xué)的核心是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的實(shí)際情況和意愿三者相結(jié)合，它乃是適應(yīng)合理運(yùn)用衛(wèi)生資源、應(yīng)對(duì)信息化時(shí)代挑戰(zhàn)以及人文主義回歸的要求應(yīng)運(yùn)而生［5］。醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目標(biāo)不是只會(huì)背醫(yī)書，照書本開方子的青年醫(yī)生，而是有一定的甄別能力，既能繼承前人的經(jīng)驗(yàn)，又能跟上國(guó)際潮流，掌握醫(yī)學(xué)新動(dòng)態(tài)的復(fù)合型人才。在這一點(diǎn)上，CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式是迫切需要推行的。

3 CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的具體實(shí)施［6－7］

3.1 選擇臨床病例，準(zhǔn)備教案

選擇本科典型病例這是本教學(xué)法實(shí)施的關(guān)鍵 。盡可能選擇本科現(xiàn)有的常見病，也可選擇典型的少見病，既可選擇現(xiàn)有病房 、門診患者，也可采用多媒體、視頻、模擬患者等多種方式。具體病種比如急性ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、持續(xù)性心房顫動(dòng)等。授課前教員需要認(rèn)真準(zhǔn)備并精心構(gòu)思，問題的設(shè)計(jì)應(yīng)是難度遞進(jìn)式的，且注意知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注意基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)的聯(lián)系，并注意學(xué)科間的相互滲透，以臨床診斷、鑒別診斷及治療為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖及病理等基礎(chǔ)知識(shí)，不超越教學(xué)目標(biāo)、范圍，問題形式多樣，注意問題的生動(dòng)性，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)，在疾病的診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，應(yīng)結(jié)合前沿?zé)狳c(diǎn)，強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的思維方式和方法的重要性，鼓勵(lì)學(xué)生探索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，甚至通過對(duì)各項(xiàng)臨床指南的學(xué)習(xí)來科學(xué)指導(dǎo)整個(gè)診療過程，除了學(xué)習(xí)“做什么”，也要讓學(xué)生了解“為什么這么做”，“其他做法為什么不推薦”等。

3.2 實(shí)施步驟

學(xué)生預(yù)習(xí)。在臨床實(shí)習(xí)前，教員可將病案及問題有計(jì)劃地展示給學(xué)生，并且提供相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)查詢或者指南等，便于學(xué)生課前預(yù)習(xí)、查閱相關(guān)資料，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、思考的能力。鼓勵(lì)學(xué)生預(yù)先接觸患者，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，并且可以發(fā)揮主觀能動(dòng)性，提出自己認(rèn)為的難點(diǎn)、重點(diǎn)和問題，以備隨后進(jìn)行課堂討論。

具體查看典型病例。可先與學(xué)生討論預(yù)習(xí)及早前接觸患者的體會(huì)，并帶著問題接觸患者，詢問病史及查體，針對(duì)具體操作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，教員補(bǔ)充查體，進(jìn)行講解，并要求學(xué)生結(jié)合病例進(jìn)行認(rèn)真思考，列出分析要點(diǎn)和討論提綱，準(zhǔn)備隨后進(jìn)行的課堂討論。

多步驟討論方式。討論是該教學(xué)法的主要形式，通過討論、置疑，各抒己見，從而把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。討論可分幾個(gè)階段在教員引導(dǎo)下進(jìn)行。首先討論學(xué)生自己提出的難點(diǎn)、重點(diǎn)及問題，盡可能做到大家都參與，人人有發(fā)言，然后教員對(duì)提出的診斷，治療等各方面重點(diǎn)問題，鼓勵(lì)學(xué)生間有不同意見時(shí)進(jìn)行辯論，辯論時(shí)必須闡明理由，提供充足證據(jù)支持。最后由學(xué)生試著組織、歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，提出初步結(jié)論，由學(xué)生分組結(jié)合病例系統(tǒng)講解該類疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。

教員總結(jié)。教員精講評(píng)價(jià)是本教學(xué)法的重點(diǎn)。力求將知識(shí)系統(tǒng)化，要點(diǎn)綱目化，技能操作形象化及實(shí)踐化，要對(duì)討論中有代表性的問題作出合理解答，并且將循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)實(shí)踐化，幫助學(xué)生了解指南和臨床實(shí)踐可能存在的差距，辨明經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)各自的優(yōu)勢(shì)和不足。常言說道“授人以魚不如授人 以漁”，在本教學(xué)法中，始終要貫徹引導(dǎo)學(xué)生如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，查閱相關(guān)資料，并最終達(dá)到獨(dú)立解決問題，做出符合循證醫(yī)學(xué)原則的醫(yī)學(xué)決定的能力。

4 教學(xué)效果分析

應(yīng)用CBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)與傳統(tǒng)的“填鴨式”及單純病例示教教學(xué)法相比，前者明顯提高了教學(xué)效果，加快了學(xué)生從課本走向?qū)嵺`的步伐，極大地提高了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生的獨(dú)立思考以及充分利用課外資源幫助學(xué)習(xí)的能力。通過學(xué)生之間的討論與交流，培養(yǎng)了良好的溝通能力和與他人合作意識(shí)。在找答案的過程中，學(xué)生學(xué)會(huì)了使用國(guó)際互聯(lián)網(wǎng)、學(xué)習(xí)論壇、圖書館、文獻(xiàn)檢索等多種途徑。學(xué)生的參與度高，成就感得到極大的滿足，因而學(xué)習(xí)興趣也得到了提高，并為以后的臨床實(shí)踐打下了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和方法基礎(chǔ)，有助于個(gè)性化學(xué)習(xí)過程的養(yǎng)成。由于長(zhǎng)時(shí)間的溝通和交流，學(xué)生間和師生間彼此的了解與互動(dòng)情形比傳統(tǒng)課程的情況明顯更好。其次，本教學(xué)法要求教員要有深厚堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，掌握本學(xué)科前沿創(chuàng)新的臨床思維，同時(shí)要具有較強(qiáng)的引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生的能力，所以這對(duì)教員提出了更高的要求，更有利于教學(xué)相長(zhǎng)。當(dāng)然，在具體操作中，仍然存在病案的收集和編寫困難較大等諸多問題，并且由于傳統(tǒng)教學(xué)模式和應(yīng)試教育思想的束縛，學(xué)生理論基礎(chǔ)和臨床思維能力參差不齊，從而導(dǎo)致部分學(xué)生適應(yīng)性較差，興趣度下降，這些情況有待于在推廣應(yīng)用中進(jìn)一步總結(jié)和完善。

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