中醫小兒婦科臨床帶教體會

劉慧麗，柳 靜

中醫婦科學是運用中醫學基礎理論與方法，認識和研究婦女解剖、生理、病因病機、診治規律，以防治婦女特有疾病的一門臨床學科［1］。小兒婦科學是一門專門學科，既是婦科學的一個分支，又是兒科學的重要組成部分，它是研究從新生兒至青少年各個時期，女性生殖器的發育、性生理改變、保健和疾病防治的特點［2］。如何把中醫理論運用到小兒婦科的臨床實踐中，如何在臨床帶教中讓學生更好的理解與掌握，下面將一些帶教體會總結如下。

1 帶教活動中注重基礎知識的復習

首先，要明確小兒婦科相關的中醫生理特點。小兒不是成人的縮影，他的解剖和生理特點與成年人是截然不同的，中醫學將小兒的生理特點概括為：臟腑嬌嫩，形氣未充。就是說小兒機體各個系統和器官的發育不全和脆弱，小兒的形態和功能未臻完善。由于小兒時期稟賦不足，臟腑嬌嫩，形氣未充，抗病能力較差，不耐病邪侵襲而易于發生疾病。在小兒婦科臨床中有些疾病的發生與其生理特點有著密切的關系，比如幼女的外陰陰道炎在小兒婦科臨床中發病率占第一位，也是小兒所特有的疾病，原因就是7歲前幼女，腎氣未充，陰器幼稚，肌膚柔嫩，故易感病邪。感邪后遇純陽之體，亦可化為濕熱，流注下焦，浸淫陰器。第二，要了解現代醫學對小兒解剖生理的認識。從現代醫學幼女的外陰解剖結構來講，大陰唇未發育，前庭容易暴露在外，易受到外界不良因素的侵犯，從幼女的生理特點來講，小兒尚未發育，雌激素水平低，陰道粘膜薄，酸性桿菌少，抗菌能力差。所以易受細菌的感染。第三，在臨床帶教中將中西醫學的知識有機結合起來，加強學生認識。中醫與西醫對同一種婦科疾病有不同的見解，所以需要帶教醫師及時運用病例結合兩種醫學進行解釋。如在帶教時遇到外陰陰道炎的患兒就要首先對照病人講解小兒的解剖結構，生理特點，同時分析中醫疾病的特點，講解疾病，這樣便于學生理解和掌握。

2 引導學生辨病和辨證并重

辨病和辨證相結合，既是中醫學對疾病診斷和治療的傳統認識，也是目前臨床廣為應用的思維方法。中醫學從來不排斥辨病用藥，漢代張仲景就有大量辨病用藥的驗案。從臨床看辨病與辨證是從人體不同側面的現象來認識疾病的本質，應通過對各種臨床現象的對比、分析、辨別和判斷才能抓住本質。在小兒婦科的臨床中經常見到崩漏的病人。在遇到這樣的病人時，首先要講解崩漏的概念，在現代醫學中稱之為“青春期功能失調性子宮出血”。從周期上要強調其“不在行經期間”（無周期性），從出血量上要強調其“突然大量出血”（血量多），或“淋漓下血不斷”（血量少），從出血時間上要強調其“突然”或“不斷”（時間長）［3］。這樣可以讓學生對“崩漏”一病有一個正確的認識，同時也可以區別于其他月經病。根據病人當時的臨床表現確定病人屬于崩證還是漏證。下一步要結合望、聞、問、切四診的綜合情況進行辨證，分析病人的虛實寒熱。同樣是出血，如果量多勢急，色鮮紅或紫紅，或夾有血塊、質粘稠、有異味，身熱心煩，口渴喜飲，大便秘結，舌質紅，苔黃而干，脈滑數或弦數則屬血熱之證；如果出血量多，色淡、質稀，面色白，精神不振，疲乏無力，心悸失眠，唇甲色淡，舌質淡，苔白，脈細弱，則屬氣血兩虛之證；如果是出血時間長，淋漓不止，量時多時少，時來時止。色黯，舌質黯，或有瘀點、瘀斑，脈弦或弦澀則屬血瘀之證。根據“急則治標，緩則治本”的原則，提出不同的治療方法，對出血期的病人以截流，對于血止期的病人以固本。使學生從病到證有一個更加深刻的印象。

3 指導學生建立中西醫結合的認識方法

隨著社會經濟的發展，現代兒科疾病也發生了很大變化。兒科病的病種在發生著變化。作為帶教教師，要及時結合病例，引導學生建立中西醫兩種思維模式，對于常見病、多發病尤應注意。比如性早熟在古代醫籍中很少記載。如何讓學生更好的認識這一疾病，要借助現代醫學的知識給學生講解，從病因、病機，臨床表現，以及診斷所需要做的檢查，如性激素水平的測定，垂體興奮試驗，B超的檢查，腕骨X光片的拍攝都應向學生做詳細的介紹。讓學生對這一疾病有了全面的認識后，在治療上可以充分發揮中醫的特色。雖然中醫學中沒有性早熟的病名，但是關于人體生殖發育問題的論述早在《內經》中就有論述，《素問·上古天真論篇》就有“女子七歲腎氣盛，齒更發長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”《沈氏女科輯要箋正·經水》中說：“二七經行，七七經止，言其常也，然稟賦不足，行止皆無一定之候?！?。古人通過長期的醫療實踐總結出女子月經的初潮年齡為14歲，此觀點與現代醫學基本是一致的。如果小兒的陰陽不平衡，出現腎陰不足相火偏亢，初潮可能不按常規而行，則可能出現月經早潮，就如同現在所說的性早熟。古代對女性生殖系統疾病的治療也有一些論述，如《馮氏錦囊秘錄女科輯要·月經門》指出：“凡女子天癸未至之前為病，多從心脾，天癸即至之后多從肝腎”。古代文獻中多次提到天癸，既可以把它理解為促進生長發育的物質，也可以理解為女子的月經?！端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產論第二十九》曰：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已厥，乃屬太陰也?！碧崾究梢詮母文I論治。在中醫理論的指導下，采用滋腎陰清肝熱的方法，用中藥治療性早熟，取得了很好的臨床療效，已被許多科研所證實。所以完全可以運用中西醫結合的方法給學生講解性早熟這一病種，使學生即有中醫學的觀念，又能適應現代醫學的發展。

4 指導學生規范操作培養動手能力

臨床檢查及實際操作能力，是小兒婦科醫生必須的素養。檢查結果將為臨床診斷提供第一手的辨證及處方依據，因此對學生動手能力培養是帶教教師的責任和主要內容之一。兒科俗稱“啞科”，患兒對許多癥狀不能自述，有些家長比較馬虎，亦不能把患兒的癥狀詳細的告訴醫生，所以需要醫生仔細的檢查才能做出診斷。小兒婦科更有它的獨特性，僅靠切脈和看舌質和舌苔是遠遠不夠的，還需要外陰和陰道的檢查。因小兒生理的特殊性，陰道的檢查是通過肛診來檢查的。肛診在小兒婦科疾病的診斷和鑒別診斷中都具有十分重要的意義。肛診可以檢查患兒子宮的大小，陰道有無外傷，有無腫物，有無異物，有無分泌物。比如臨床中經常遇到陰道出血的病人，性早熟、陰道外傷、陰道腫物、陰道異物、陰道炎均可以有陰道出血的表現，如何鑒別，首先需要醫生通過肛查作出第一判斷。由于小兒不能配合醫生，經常出現哭鬧喊叫，醫生診治一個患兒需付出幾倍于成人的時間和精力，所以容易忽略學生的操作帶教。加之現在家長疼愛孩子，維權意識強，不愿讓實習生或進修醫生給孩子檢查和操作［4］。帶教教師為了避免引發家長的不滿，不愿讓學生動手操作。醫學是一門實踐學科，一名合格的臨床醫師不僅要有扎實的基礎理論，更要具備較強的思維能力和臨床實踐操作能力。操作能力必須通過動手體驗才能提高，所以帶教教師一定要創造機會讓學生多動手實踐，提高操作技能，提高診療水平。

［1］張玉珍.中醫婦科學［M］.北京：北京中醫藥出版社，2007：1.

［2］王淑貞.婦產科理論與實踐［M］.上海：上?？茖W技術出版社 ，1981：1.

［3］陳 虹.《中醫婦科學》教學淺探［J］.國際醫藥衛生導報，2005（5）：78－80.

［4］陳 竹.影響《中西醫結合兒科學》教學質量的原因與對策［J］.中國中西醫結合兒科學，2011，5（3）：474－475.