標準化病人在診斷學教學中的應用

董 睿，郭志勇，徐茂錦

（第二軍醫大學 附屬長海醫院內科教研室，上海 200433）

標準化病人（Standardized Patient，SP）又稱模擬病人、病人演員或病人指導者，是指經過特殊培訓，能夠通過對臨床環境的逼真模擬和教學指導途徑，同時起到病人、教師和評估者的多種作用的正常人或病人。1963年Barrows醫生首次提出了SP的概念，并運用于醫學生學習神經病學的評估［1］。歐美國家將這一技能用于醫學教育已有40余年的歷史，期間經過完善和發展，SP已經被廣泛用于臨床醫學的教學和評估。2004年開始，美國醫師執照考試（United States Medical Licensing Examination，USMLE）也采用了SP的方法［2］。1991年Paula L.Stillman把這項技術引入我國，并于1993年在華西醫科大學、浙江大學醫學院及九江醫學專科學校（簡稱三校），通過紐約中華醫學基金會（CMB）資助的“臨床技能教學與評估項目”，培養了中國第一批標準化病人［3］，應用于診斷學教學至今已有近20年。本文根據近年發表的文章以及各次會議的發言對我國目前的SP情況作出以下分析。

1 SP的選擇與培訓

1993年三校在CMB資助下開始招收國內首批SP，其招收條件如下：①有一定的文化程度（中等專業學校以上），但對醫學知識、理論并非絕對要求；②具有較好的語言表達能力，教師優先；③責任心強，記憶力強，愿意從事本教學工作［4－5］。SP的培訓教師是由美國麻省理工大學醫學院的Paula L.stillman博士所培訓，采用的教材是由三校根據Paula L.stillman博士的問診和體檢指導手冊和大綱聯合修訂。合格的SP的標準：能逼真地按工作程序（病人－教師）扮演角色；能按設計的病例恒定地提供病史；能按照《指導手冊》、《評分標準》進行教學與評估。作為病人：均有真實病人被問診或檢查時的反應且模擬逼真；作為評估者：嚴格執行評分標準、公正、客觀、始終如一；作為教師：為人師表，按指導手冊認真反饋，起到有效的教學作用［5］。在國內首批SP中，華西醫科大學報道的SP構成為：男性18人，女性21人，年齡22－56歲，職業包括中學教師、演員、基礎醫學院教師、工程師、藥師、護士、律師等；除6名退休者外，均為業余做SP工作［5］。而在隨后的診斷學教學中，鑒于SP培養和應用的費用較高，也有較多的醫學院校采用了在校經過實習的本科生或研究生作為SP招收和培養的對象，培訓內容基本相同［6－7］。除此之外，也有醫學院校用教師作為SP或者使用電子標準化病人。

2 SP在診斷學教學中的作用

2.1 問診查體訓練

SP模擬多種病史（包括成人疾病、兒科疾病及精神疾病），在提供病史的同時，對詢問者的問診行為進行監督，根據教學要求評價其問診內容和問診技巧。

查體方面：讓每個學生對SP進行2次全身體格檢查，SP根據自己被查的感覺判斷檢查者手法，并依據教學大綱指出檢查順序、內容、器械使用是否正確。女性乳房及盆腔檢查：SP利用鏡子觀察并指導學生在其身上檢查乳房及盆腔，感受學生的手法是否到位，是否正確，一步步糾正直到正確為止。男性生殖器及肛門直腸檢查：SP在自己身上指導和糾正學生檢查男性生殖器及肛門直腸，重復練習直至掌握全過程。

重點問診查體：模擬門診病人情景，要求學生在限定時間內完成重點問診及查體，并作出初步診斷及處理計劃。

2.2 培訓診斷課新任教師

開課前對新任教師進行脫產集中培訓，結束時用SP考核評定，合格者上崗，確保新任教師的帶教水平，并使示教方法規范化、體檢手法標準化。

3 SP在診斷學教學考核中的作用

傳統的筆試很難正確地判斷學生對于臨床技能的掌握情況，從客觀上導致了一部分學生重視理論，不注重技能的傾向。使用SP進行問診及體格檢查考試，一方面可以給學生提供統一的病例和標準化評分，每個考生都可以面對同樣的患者和問題，提高了評估結果的可靠性，另一方面，SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何考試方法不能達到的。通過SP進行考試，還可使學生真正發現自己的不足，在考試現場糾正錯誤，達到考試的根本目的。此外應用SP能夠評價許多筆試不能評價的技能，如醫患交流、溝通技巧、體檢手法等，有利于培養學生良好的職業行為，適應現代社會需求。

4 SP在診斷學教學中的價值

診斷學是醫學生從基礎過渡到臨床，開始接受臨床基本技能訓練和實踐醫師角色的重要課程。但隨著社會的發展，全民法律意識的增強，以及一系列醫療法規，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等明確了病人具有知情權、同意權、隱私權等，作為傳統教學主體的病人，有權拒絕作為教學的對象，特別是一些隱私部位的檢查，多數患者拒絕配合教學工作，這使得臨床教學常常陷入尷尬的的處境，只能從觀看教學錄像或圖譜中了解，缺乏直觀認識和體驗，這使得教學效果大打折扣。從1993年我國開始把SP引入診斷學教學中以來，取得了卓越的成績。華西醫科大學對經過首批SP教育的兩屆醫學畢業生進行了反饋調查，結果表明：診斷學教學給學生留下了深刻印象，學有所用，受益很大，教學內容對臨床課程和以后的工作有重要的意義；對教學中SP在問診、查體中的應用持肯定態度。對于SP問診、查體教學對以后問診、查體基本功的掌握和應用的評價，分別有78.8%和72.9%的畢業生給予了滿分［6］。另有作者研究了采用學生標準化病人的教學效果，結果發現，無論是問診及采集病史方法水平還是臨床實際體檢技能考核成績，在SP教學組明顯優于傳統教學組［7］。

總之，SP的引入引發了診斷學教學的改革，改變了過去重理論輕實踐和重知識輕技能的狀況。目前SP診斷學教學在我國經過了近20年的發展，其人員組成變得多樣化，但始終沒有脫離SP基本的培訓、考核標準及在診斷學教學中的作用，在我國一代又一代醫學生的教育、培養中起到了極為重要、不可替代的作用，已經成為我國診斷學教學中不可或缺的部分。

［1］Barrows HS，Abrahamson S.The programmed patients：a technique for appraising student performance in clinical neurology［J］.Journal of Medical Education，1963，39：802－805.

［2］Dillon GF，Scoles PV.An exmination of clinical skills in the United States Medical Licensing Examination［J］.ACGME Bulletin，2005，12：16.

［3］Stillman PL，Wang Y，Ouyang Q，et al.Teaching and assessing clinical skills：a competency-based programme in China［J］.Med Educ，1997，31（1）：33－40.

［4］趙小英，張愛珍，張蘇展，等.標準化病人的培訓及在診斷學教學中的應用［J］.中國高等醫學教育，1994，5：22－23.

［5］萬學紅，歐陽欽，劉文秀，等.應用標準化病人改革診斷學問診查體教學與評估初探［J］.醫學教育，1993，12：23－25.

［6］萬學紅，歐陽欽，劉文秀，等.從畢業生反饋看診斷學教學改革和臨床多站考試［J］.中國高等醫學教育，1998，6：40－43.

［7］高 潔，王志宏，劉 軍，等.應用標準化病人進行強化訓練的效果評價［J］.醫學教育探索，2007，6（4）：339－340.