4S教學策略在長學制醫學生耳鼻咽喉頭頸外科學臨床教學中的應用與意義

鐘 誠，張學淵，姜振東，魏運軍，袁 偉

（第三軍醫大學 西南醫院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 400038）

隨著現代醫學教育體系和模式的不斷更新，長學制在我國不少有條件的高校逐步設立，并提出了更高的要求，如按照八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行稿）的意見［1］，指出八年制醫學教育培養的是具備較扎實的醫學基本理論、基本知識、基本技能，較強的臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學專門人才，并特別強調其應當不僅有能力從事醫療衛生服務工作，更應該能夠在科學技術日新月異的進步中保持其醫學業務水平的持續更新。這對開展長學制醫學臨床教育帶來了新的挑戰與機遇。

我校設立臨床醫學專業七年制、八年制等長學制教育已有多年歷史，近年來，對長學制學員的耳鼻咽喉頭頸外科學臨床學習階段（含見習與實習）教學策略進行了不斷總結、探索和思考，初步總結了4S模式，并取得了較好的效果。

目前在國內外應用較為廣泛的PBL（Problembased Learning）教學模式具有普適性，對于各專業、層次學生的公共和專業課程學習具有指導意義，在前期的臨床教學中也盡量以此為教學設計主線。但是，在對長學制學生的臨床教學實踐中，注意到在教學主體及教學過程中有其專業特點，因此，不能完全按照既定的框架實施。這種特點主要體現在以下兩個方面：①醫學臨床課程與其他專業課程的差別。醫學臨床教學實踐課時有限，尤其是七、八年制教材大綱所提出的要求與理論課相比，與其他專業、學科課程的教學內容相比，其面對的授課內容、方式和對象都有顯著差異，必須注意到這樣的差別給教學方式帶來的影響；②七、八年制學員與其他層次學員的差別。他們在進入臨床學習階段后，其學習、研究方向已基本確定，因此，耳鼻咽喉－頭頸外科學對其而言，僅僅是一門完成學業任務的支線課程；此外，學生個人在學習水平、心理狀態、未來學習靶標、職業需求導向等方面均與其他層次學生有很顯著差異。

因此，除成立教學能力強、教學經驗豐富、善于教書育人、循循善誘的教師團隊，設立副教授以上的教學組長、高年資主治醫師為帶教教師，帶教教師與學生比例通常為1∶2－1∶3，以保證高水平的教師隊伍外，同時更要在硬件、軟件配備上均予以重點傾斜。

在教學方法上，以征求學員、教員關于教與學的需求和訴求為前提，并經過教研室集體討論和分析后，提出了以4S教學方法為主線的臨床教學策略探索。4S教學方法即寬口徑－Spread、專三基－Special、分差異－Separated、重素質－Systemic。

1 寬口徑－Spread

除了專業知識，還盡量與人文社會科學、心理學知識掛鉤，盡可能讓學員接觸一定的學科發展最前沿。

首先，加強研究生的思想道德建設和紀律教育。對研究生的培養應該是做學問、做人并重［2］。教師以身作則、用社會責任感和人生使命感來引導學生加強對其人生觀、價值觀、世界觀的正確理解，要求他們必須具有實事求是的科學態度、一絲不茍的臨床作風。軍醫院校的研究生首先是一名軍人，其次才是醫學生，在臨床學習階段，屬于軍校分散管理階段，這一點，與學員隊、醫院教管部門通力合作，堅持要求學員遵章守紀，這也是為其將來工作、研究各方面奠定良好的軍政素質。

其次，始終注重開展人文素質教育，除了學好專業知識，同樣，在臨床教學中也以充分發揮軍醫大學濃厚的優秀校園文化為載體［3］。通過學生論壇、名師講座等方式，始終注意培育當代革命軍人核心價值觀，把通識教育引入教學課堂，力求培養全方位人才。

同時，健康的心理素質是研究生自身發展、團隊協作、事業拓展的重要基礎之一。除了在臨床教學過程中，注重觀察學生的心理特質、結合其自身性格特點，盡量做到因人而異，保護其合理心理訴求；同時，在眩暈、突發性耳聾、頭頸部創傷等疾病的臨床診治學習過程中，也結合穿插了疾病心理特點及對策這一部分，引導學生不僅看病、更要看人，力求讓學員能試圖從患者面對疾病的心理應激狀態來思考，從而對疾病的診治采取更加人性化的思維和考量，把生理－心理－社會醫學模式貫穿到耳鼻咽喉頭頸外科學臨床學習的每一環節。

通過邀請業內頂尖專家、組織學生參加在渝舉行的耳鼻咽喉頭頸外科學專業會議、組織學術講座、安排熱點文獻追蹤等方式，引導學生在學習掌握基礎理論和大綱規定課程以外，培養他們學習和探求學科最前沿發展動態的興趣和方法，為其將來的臨床、研究等打下一定基礎。

2 專三基－Special

除了專科基本技能、基礎知識外，按照要求［1］，應通過臨床專業教學，培養學生具有較深的基礎理論，較廣的專業知識和較強的臨床工作能力，即全面系統地搜集病史資料，準確、規范、熟練的體格檢查，對疾病做出正確診斷和處理以及對危、急、重癥的應急能力。通過門診與病房的耳鼻咽喉頭頸外科綜合診療系統、一體化內鏡中心以及聯網的PACS影像傳輸系統等技術平臺，力求為學員提供全新的知識學習支撐和技能培訓指導。以耳科學疾病為例，首先讓學員掌握包括聽力學與聽覺相關疾病基礎理論，通過多媒體教學方法，讓他們初步熟悉耳部正常解剖與影像學讀片，然后讓他們分組練習掌握耳部檢查的基本技能，在此基礎上，選擇難易適度的中耳炎住院患者，讓其進行系統的詢問病史、查體、病例討論會，由教師組織引導，學生分組進行，最后教師點評總結。這是PBL教學法的主導思想，然而我們也注意到了有作者提出的PBL教學方法在長學制醫學生臨床教學階段中面臨的一些現實情況［4］，因此，在現有教材、課件、教學條件、醫療實踐環境等前提下，盡量做到合理規劃、盡力謀劃、協調計劃、適時變化。如對依從性較好的病患，可以重點反復詢問病史和查體，如對配合較差的但又屬實習見習少見的病種，則由指定學生問查，教師提供相關資料，同時，在可能的情況下，盡量安排學生進入?？剖中g室，跟臺當助手，體會耳鼻咽喉頭頸外科手術，也訓練了其手術無菌操作、術中配合、圍手術期病理生理基礎等學習，取得了肯定效果。

3 分差異－Separated

盡可能了解每個學員的專業選擇和個人興趣愛好，盡量在對其將來學業或職業生涯有關聯的領域予以引導。在進入耳鼻咽喉頭頸外科臨床學習階段的長學制學員，基本已經確定其專業選擇及導師，因此，充分注意到這一點與五年制等專業層次不同的學生的特點，在臨床教學過程中，盡量把教學大綱規定的內容既講通講透，又注意講精講寬。

所謂講精講透，舉例說明，有選擇外科學范疇的學生，在分組教學過程中，特別注意充分利用ES＆MS的教學功能，即endoscopy and microscopy（內窺鏡與顯微鏡）。對于耳鼻咽喉頭頸外科而言，其所在部位均為腔隙、通道，常規傳統教學難以管窺，因此，在臨床教學實踐中大幅提升內鏡與顯微鏡輔助教學比例，務求讓學生親眼目睹、親手體驗，讓學生看得清楚、用的明白，讓他們都有機會學習到正?；虻湫筒±溺R下解剖、病變圖像，并初步學會如何操作內鏡和顯微鏡，一方面極大提高了學生對本學科的興趣，另一方面也對他們從事今后的外科工作奠定了感性認識基礎，如有學生反映，他們在進入普外科、婦產科學習后，由于有了耳鼻咽喉科內鏡學習的基礎，有了很好的前期經驗，獲得了較高的自我及他人認可，也增強了學習動力。

而對于選擇內科學領域的學生，則重點提供其木與林的思維模式訓練，即局部疾病與全身疾病的關聯。如耳鼻咽喉科常見急診鼻出血，我們會設定情景，引導學生如何分析鼻出血的原因，除了鼻腔、鼻竇、鼻咽部的病變外，還要學生特別注意如何警惕、檢查、排除心血管系統病癥、血液系統疾病等全身疾病，并在此基礎上進一步提高難度，要求學生對鼻出血伴休克等疑難病例進行探討和分析，通過對其診治的系統學習，既全面掌握了鼻出血的診療流程，又復習了內科學中相關章節的內容，達到了綱舉目張的效果。

4 重素質－Systemic

根據意見［1］的要求，要通過對學生能力的培養及智力的開發，為培養學生成為醫學科學已知領域的革新者和未知領域的開拓者打下堅實基礎。醫學模式的轉換對醫學生的知識結構提出了新要求［5］，我們采取了靈活機動的評價標準，主要以獲得知識、掌握方法、培養能力、啟發思維為目的，不求學生以得高分為目標，而是著力培養學生的興趣及初步臨床分析能力與臨床研究意識，同時非常重視其專業外語和通過互聯網獲得知識與最新進展的能力。

在臨床教學過程中，試行了PBL－EBM－GCP的教學模 式，即 problem based lecture－evidence based medicine－group cooperation program，既尊重學生的個性化發展，又注意到現代醫學臨床實踐與研究必須講求團隊合作與協同，因此在部分章節采用了上述臨床教學方法。

如突發性耳聾這一部分，將20名學生分為四組，假定其為四個臨床研究中心，并指定一人作為PI，提前一周提出命題”突發性耳聾的激素治療進展”，要求四個組至少查找2－3篇關于該項命題的RCT（randomized controlled trials，隨機對照研究）英文文獻，在1周的準備期間內，教師及時將本科室臨床診療經驗與學生共享，并由學生先分析該臨床治療方案的優勢與不足；在文獻檢索時，教師及時補充一堂專題講座“基于web的多數據庫檢索策略”，以幫助學生獲得最有價值和有意義的最新文獻，每組內通過分工合作、組內討論，提出其治療方案及依據，各組可進行討論，然后由PI作匯總陳述，最后由教師總結點評，結合現有科室病例數據庫的病歷資料，將患者治療前后的聽力學改變、突發性耳聾的治療現狀等進行了分析和介紹。

這樣學生都可以模擬一個文獻檢索追蹤、多中心臨床試驗、專題會議發言等臨床研究、展示的全過程的經歷，對其具有相當的挑戰性與成就感，并有良好的啟發和促進。既對其系統的學習相關知識具有強烈的凝聚力，也對如何從臨床診治到臨床研究的契合與轉化起到了一定的指引作用。

對4S教學法的試點實踐，通過課中座談、考終問卷、教管部門評教以及師生直接交流等方式獲得的反饋信息，學生普遍對這種以問題為基礎、以學生為中心的教學方式感到非常認可，并由以往認為本學科臨床學習可有可無的觀點發生較大改觀，不少學生都提出課時太少、要求增加本學科臨床學習實踐的建議。

由于試行時間較短、人數尚較少，我們將進一步完善方案、擴大教學范圍，力爭在符合教育公平的基礎上提出較合理的科學的教學設計，并在不斷變化的臨床教學過程中做到科學可持續發展，以更好培養高素質的優秀醫學人才。

［1］第六屆中國八年制醫學教育峰會.八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行稿）［J］.醫學教育探索，2010（9）：286－287.

［2］傅金英.如何提高醫學研究生培養質量的思考［J］.中醫藥管理雜志，2010（18）：806－808.

［3］葉 霞，孫光遠.談對軍醫大學研究生開展人文素質教育的一點認識［J］.臨床和實驗醫學雜志，2011（10）：400－401.

［4］周熙惠，劉小紅，史瑞明.在八年制醫學教育中推行PBL教學法的思考［J］.西北醫學教育，2010（18）：1075－1076，1087.

［5］臧偉進，王 淵.八年制醫學人才培養體系的構建與教育改革的探索［J］.中國高等醫學教育，2011（1）：26，29.