臨床病例討論教學法在醫學遺傳教學中的應用

周鳴鳴，譚湘陵，謝曉玲，朱新宇，錢曉偉

（南通大學：A.杏林學院；B.生命科學學院遺傳學教研室，江蘇 南通 226000）

臨床病例討論教學法是根據教學目標和培養目標的要求，在學生掌握了有關的基礎知識和理論的基礎上，教師在教學過程中選擇典型臨床病例并以恰當的形式提供給學生，把學生帶入一個特定情境中，在教師的指引下由學生自己依靠其知識結構和背景，在這種臨床病例情境中發現、分析和解決問題，培養學生運用理論知識并形成技能技巧的一種教學方法［1］。臨床病例討論教學法最大的特點就是模擬實踐經驗，增強臨床實踐的能力。臨床病例討論教學法是當今美國醫學教育、醫護人員培訓中非常盛行而有效的一種方法，在中國尚未廣泛運用［2］。

南通大學生命科學學院醫學遺傳學教研室從2006年開始，堅持緊密結合臨床病例、緊密結合提高醫學生職業能力的原則，在醫學遺傳學教學中積極開展臨床病例討論教學實踐活動，取得了一定的成效，現總結如下。

1 臨床病例討論教學法應把握的原則

1.1 臨床病例討論教學需具有一定的針對性

臨床病例的使用必須考慮病例針對性和實效性。案例應用最先出現在法學界。1869年，哈佛法學院院長蘭革戴爾首倡法律案例分析、討論。1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大首創臨床病例討論教學法，先后在60多所醫科學校中推廣、修正，目前已成為國際上較流行的一種教學方法［3］。隨著現代醫學的發展。醫學界更加重視臨床病例的使用，尤其在醫學教育課堂，引用了臨床病例討論教學法，對各種病例，從疾病的產生、發展到死亡，使用臨床病例進行分析和研究。臨床病例討論教學法增強了教學的可行性、目的性，注重學生的創造能力和解決實際問題能力的發展；教育和引導學生學會如何處理眾多的疑難問題，使學生從中獲得知識。

1.2 臨床病例討論教學需教師和學生互動

在臨床病例討論教學中，教師與學生承擔更多的教與學的責任，有更多的投入和參與。作為教師，圍繞教學目標，選擇臨床病例應用于教學，通過啟發性教學，調動學生參與教學的積極性。作為學生，不能置身事外，要改變被動接受的做法，積極參與教學活動，對臨床病例進行認真分析、討論，并從中得出結論。只有教師和學生的積極參與，才能更好地發揮臨床病例討論教學法的作用，達到預期的教學效果。

2 臨床病例討論教學法的具體內容及實例

2.1 臨床病例討論教學法具體內容

針對學生已學的醫學遺傳學理論知識，選擇典型病例，提供完整的臨床表現：包括病史、體征、各科檢查結果，結合完整的家系資料等，通過討論，分析病例與遺傳之間的關系，引導學生做出正確的結論，從遺傳病的病因、臨床表現、傳遞方式、診斷、預后、治療、再發風險和預防等方面全面客觀地認識遺傳病，提高學生對遺傳病的動態認識。臨床病例討論教學法主要通過臨床病例討論的方式來實現。從而將教學內容中枯燥的遺傳學理論融合到臨床病案中，按單基因病、多基因病、染色體病、線粒體病等不同遺傳方式的遺傳性疾病，分別給出臨床典型病案的病史、臨床表現及體征。讓學生自己查閱資料給出初步診斷，提出明確診斷該疾病為遺傳性疾病還需要的診斷依據，提出所給病案中存在的需要證實的問題，并給出合理的解釋及解決的方案。有機的將遺傳學理論知識與臨床實踐相結合，充分發揮學員主動學習的能力。同時針對問題，由學生設計遺傳性疾病診斷的實驗室診斷方法并在實驗課中實施驗證，培養學生分析問題及解決問題的能力［4］。

2.2 臨床病例討論教學法具體實例

應用臨床病例討論教學改變傳統的注入式教學方法，活躍課堂氣氛，使學生從被動接受知識變為主動參與進來，獨立發揮分析問題及解決問題的能力。例如：某男性，45歲時出現舞蹈樣不自主運動，不能控制的肌肉痙攣和書寫樣動作，智能障礙。他與一正常女性結婚后生育2子2女，1兒子和1女兒也出現同樣的癥狀，兒子發病年齡為30歲，女兒32歲時發病。兒子婚后生育l子，兒子在27歲時發病，且病情較其父親嚴重；女兒婚后所生兒子也出現同樣的表現，但發病年齡與母親一樣。要求學生討論：這可能是什么疾病？說明診斷依據；請對此家系做一分析，說明其遺傳方式。討論中要求每位學生將自己學習到的醫學遺傳學知識及收集到的有關資料進行整理、綜合和分析，最后經過推理得出自己的結論。從此家系中可以看出該病例為Huntington舞蹈癥，這是一常染色體顯性遺傳病，且發病年齡遲，具有延遲顯性的特點；此病的傳遞具有遺傳早現的現象，即一代比一代發病年齡提前，且病情加重；另外，此病由父親傳遞，子女發病年齡提前，病情比父親嚴重，且男性早發者的后代仍為早發，而女性早發者的后代并無早發現象，這說明此病的遺傳具有遺傳印記。像這樣的教學方法就很受學生歡迎。學生經過自主學習，既加深了對基本理論的理解，掌握了課文的重點要求，又培養了獨立思考和綜合分析能力。又如針對醫院兒科曾出現被父母遺棄的21三體綜合征患兒這一現象.講授為什么35歲以上的高齡孕婦要求做唐氏篩查，介紹產前診斷的應用。同時還可與該病結合，介紹染色體疾病的發病原因，臨床診斷方法，各種核型分析方法，以及與實驗相結合讓學生掌握常見的G帶染色體制備，我們發現如果讓學生在實驗課上抽取自己的外周血來進行G帶染色體制備，并加以核型分析，會大大激發學生主動積極學習這方面理論知識的興趣，這樣“學”與“用”就緊密結合在一起了，使學生從“要我學”轉變為“我要學”，不再認為學習是一種負擔［5］。

3 臨床病例討論教學法實施步驟

3.1 臨床病例準備

構建合理的臨床病例，在病案中隱含適宜的問題情境是臨床病例討論教學法的關鍵。教師根據本節課教學目標和內容有針對性將相關的學習問題設計在所給學生的臨床病例中，問題內容應將基礎學科與臨床學科融合貫通。在每一章節授課前，任課教師布置與本章節知識有關的較常見的遺傳病臨床病例預習題，要求每位學生根據預習題進行自主學習、預習課文或參閱相關文獻，全面系統掌握相關知識點，學生分成2－3人一組對問題初步分析。圍繞病案中隱含的問題閱讀相關文獻、參考書，發現有價值的臨床信息及時復制，將所獲得的資料、結論、成果與小組其他成員共享，結合問題再次按原小組討論，對資料進行修正，教師因勢利導分階段提供相應指導。

3.2 臨床病例討論

根據收集的資料，分組采用PPT多媒體的形式報告課前準備的結果，每組報告完畢，學生可以自由發言，討論并提出疑問，在此過程中不同組的學生均可進行提問、討論，分別總結，相互補充，可以相互辯論，教師及時引導、鼓勵提出問題，形成師生有效互動。

3.3 臨床病例討論總結

由于問題設置均為較常見的遺傳病臨床病例，學生都非常感興趣，幾乎所有學生都作了認真的準備，在課堂上積極發言和參與討論。問題探討就是以分析臨床案例、信息資料等形式來引導學生分析問題、解決問題，進而在問題驅動下學習，在探討中發展理性思維和增強對知識的理解。最后由教師或學生綜合不同組的討論結果進行小結，進一步加深對章節內容的理解和掌握。

4 臨床病例討論教學法的成效

4.1 激發了學生學習主動性

豐富的臨床病例討論加深了學生對理論知識的理解，使所學的知識記憶得更加牢固。通過臨床病例討論活動把理論教學與臨床應用、遺傳病預防、健康教育結合起來，使學生覺得醫學遺傳學不再是一門深奧難懂的基礎理論課程，學習結束后不僅記得基因、DNA、染色體等抽象概念，也掌握了一些常見遺傳病的診治方法和預防措施，將醫學遺傳學知識真正應用于生活實踐之中。一些學生可以進行一些初步的遺傳病咨詢，使學生深受鼓舞，極大地促進了學生學習的主動性。

4.2 鍛煉學生的職業能力

在教師的指導下，學生將所學到的醫學遺傳學知識與實際遺傳病診治以及醫學遺傳學相關課題研究相結合，在學習專業理論知識的基礎上，初步掌握細胞遺傳學實驗技術，再通過解決臨床病例實踐過程，掌握了常見遺傳病的診斷和防治技能。通過這一過程，可以提高學生發現問題、分析問題和解決問題的能力，增強創新意識，培養合作精神和主動探究的職業能力，為畢業后盡快適應社會、勝任臨床工作打下了基礎。

4.3 提高教學質量，鞏固已學的遺傳學知識

通過臨床病例討論分析，教師在課程開始時導入問題，學生進行充分的討論。在教師最后總結時，由于同學們是帶著問題聽課，能抓住課文重點、弄懂難點，鞏固了本節課所學到的理論知識，知識吸收較好，提高了課堂教學質量。病例分析涉及內容多，運用醫學遺傳學的基本理論、基本知識和基本概念較為完整，學生需要根據自己的所學選擇防治對策。而且臨床病例與理論知識相比，直觀生動，具有吸引力，易于給學生留下深刻印象。學生在病例分析過程中可以系統地復習所學過的知識，同時翻閱大量相關資料，通過整理、選擇、綜合與判斷，所學的知識得到進一步的鞏固和加強，也是一個較好的鞏固以前所學知識的階段復習方法。

4.4 促進教學、豐富了課堂教學內容

應用臨床病例討論教學法進行教學，要求教師必須認真準備，刻苦鉆研，掌握病例所涉及的多方面知識。通過該教學法，可以拓寬教師的知識面，提高教師的綜合授課能力。此外，通過與學生的互動，可以及時了解學生對所學知識的掌握程度，以便教師隨時調整授課內容。

社會實踐活動使書本知識得到了擴展和延伸，從而極大地豐富了課堂教學內容。教師利用在遺傳病調查中收集的圖片制成幻燈片，直接用于教學，使學生對發生在身邊和家鄉的病例產生了濃厚的學習興趣；在遺傳病咨詢中遇到的一些難題，由教師收集、整理后，作為課堂教學的題目，引導學生通過討論、網上檢索、請教專家等途徑進行探索，鍛煉了學生解決問題的能力。

“百聞不如一見，目睹不如實踐。”醫學教育如果離開實踐，知識和能力都將成為無本之木、無源之水。利用豐富的臨床病例及第一手患者資料，結合本研究室的科研課題涉獵的分子生物學、細胞遺傳學及遺傳流行病學等技術方法，兩者相輔相承，達到以臨床病例討論促教學的目的［6］。在教師指導下使學生將掌握的醫學遺傳學知識，與實際臨床遺傳病病例和診治過程相結合，在獲取專業知識基礎上，了解并掌握研究知識的方法和思路。再通過解決實際問題的實踐過程，掌握相應的實驗技術，加深對知識的理解和應用。提高學生發現問題、分析問題和解決問題能力，增強創新意識，培養合作精神和主動探究、創造性解決問題的能力。與此同時。基礎課教師通過與臨床病例討論教學也可以加深對醫學遺傳學基礎知識的理解。所以，醫學遺傳學的教學改革中，如何在有限的時間和經費內提高教學質量。緊密聯系臨床病例等許多問題還值得大家共同探討。

［1］張艷青，孫沛毅.案例教學——醫學教育后PBL時代的新選擇［J］.西北醫學教育，2010，18（6）：1111－1112.

［2］邵光華.美國師范教育中的案例教學法及其啟示［J］.課程·教材·教法，2001，（8）：78.

［3］張咸寧，俞 萍，祁 鳴，等.醫學遺傳學課程建設淺析［J］.中國高等醫學教育，2007（1）：18－19.

［4］景曉紅，茍興春.傳統教學和PBL模式在醫學遺傳學教學改革中的應用［J］.醫學教育探索，2010，9（3）：334－336.

［5］劉 雯，李錦燕.面向I臨床的醫學遺傳學實驗課建設［J］.中國醫學生物學研究，2004，4：124－26.

［6］楊康鵑，金英子，張子波，等.臨床實踐滲透于基礎醫學教育與培養大學生探索和創新能力［J］.遺傳，2008，30（5）：655－658.