運用全程“指揮棒”作用引領中青年臨床醫學人才提升科研能力

何 珂

（復旦大學 醫院管理處，上海 200032）

隨著《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010－2020年）》、《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》等文件的實施，我國對醫學人才，尤其是臨床醫學人才提出了更高的要求。臨床醫學（含口腔醫學、中醫學，下同）人才作為一類“培養成本高、培養周期長”的特殊人才，是國家和人民的寶貴財富，是推動我國衛生事業發展和改革的主力軍，但是由于當今我國在培養評價、工作負荷、醫患環境、薪酬待遇等方面存在著一些問題，導致部分優秀或潛在優秀醫學人才從臨床醫生隊伍中流失。臨床醫學人才的中青年階段是為其建立科學的臨床思維邏輯、訓練扎實的臨床技能基礎、提升有效的臨床科研能力的重要培養階段，在其整個臨床職業生涯中具有極其重要的地位。因此，改進和完善中青年臨床醫學人才的培育模式成為我國醫改、教改的核心任務之一。然而不可否認，各階段“指揮棒”在中青年臨床醫學人才培育模式的改進和完善過程中均起到核心和導向作用，任何試圖繞開“指揮棒”作用的局部的、具體的措施大部分實施艱難。同時還要重視臨床醫學人才培育的頂層設計，注重各階段“指揮棒”在原則方向上的一致性及在具體政策上的銜接性，建立健全全程“指揮棒”體系。因此，本課題組以“提升臨床科研能力”為切入點，探討如何運用全程“指揮棒”作用，有效引領中青年臨床醫學人才提升臨床科研能力。

當然，值得說明的是，根據研究對象的不同，醫學研究可分為基礎研究、臨床研究和流行病學研究三類研究［1］，而本文中提到的“臨床科研”主要包括臨床研究和流行病學研究，其主要研究對象為人或人群，并以科學周密的研究設計為指導，采用合適的方法和手段，對臨床醫學中未知或未全知的事物和現象進行探索的一種認識和實踐。過去在醫學領域，一提及科研，好像就是指動物模型、分子水平等基礎科研，這是一個誤區。盡管基礎科研極大地促進了臨床科研的發展，但其并不能代替臨床科研自身的發展，如一些人類特有疾病，臨床醫生或專職科研人員并無法建立起動物實驗模型［2］，所以只有通過加強臨床科研，才能更好地解決臨床問題。

因此，在臨床醫學人才中青年時期，提升其臨床科研能力顯得尤為重要，建議至少運用培養、評價、激勵三個階段“指揮棒”作用，合成全程“指揮棒”效果，有力地引導和調整我國中青年臨床醫學人才培育模式。

1 運用“培養指揮棒”作用，改革臨床專業人才培養模式

深化醫學教育改革，全面提高人才培養質量，促進醫學教育更好地服務于醫藥衛生事業發展的需要，服務于人民群眾提高健康水平的需求，這是新時期臨床醫學人才的“培養指揮棒”。自2011年12月召開全國醫學教育改革工作會議之后，“5＋3”模式已被確定為臨床醫學人才培養的主流模式（即5年的院校教育，加上3年的住院醫師規范化培訓或全科醫生規范化培訓），這無疑是我國醫學教育理念的重大轉變。在5年的本科院校教育中，培養側重點為基礎理論，并強調早接觸臨床，多接觸臨床及實習質量的重要性；而對于其后的3年，在2012年8月召開的全國臨床醫學（全科）碩士專業學位研究生培養模式改革座談會上得到進一步明確，要求臨床醫學碩士專業學位研究生（以下簡稱“臨床專碩生”）培養與住院醫師規范化培訓進行有效銜接，達到“三個結合”，即研究生入學招生和住院醫師招錄相結合、研究生培養和住院醫師培訓相結合、學位授予標準與臨床醫師準入標準相結合。也就是說，接受培訓的本科生，通過研究生入學考試后，具有雙重身份，既是住院醫師，又是碩士研究生；完成培訓后獲得“四證”，即執業醫師資格證書、住院醫師規范化培訓合格證書、研究生畢業證書、碩士學位證書［3］。只有通過上述培養模式的改革，才能保障臨床醫學人才能夠有足夠的時間進行臨床實踐，并在帶教教師的細心指導和培訓醫院的嚴格考核之下，提升自身臨床技能，這也符合臨床科研需要在較長時間臨床實踐中積累的基本要求，從而為臨床專碩生在臨床實踐中從事臨床科研提供了可能性。

同時，應進一步明確臨床醫學專業碩士生的學位論文基本要求和評價指標體系，如上海市制定了《上海市臨床醫學碩士專業學位論文基本要求和評價指標體系》，即明確將其學位論文分為以人群為對象的研究、以個案為對象的研究和以文獻資料為對象的研究等三種形式，并提出其必須體現臨床醫學領域的職業特點，既不能搞純粹的學術研究，也不能降格為實際工作的簡單總結，而應密切結合實際，研究結果應對臨床工作具有一定的應用價值，從而保證臨床科研與臨床實踐緊密結合及高度應用的效果。并且在條件成熟時，啟動臨床醫學博士專業學位研究生與專科醫師規范化培訓的有效銜接，形成臨床醫學人才“5＋3＋X”培養模式，徹底理順我國臨床醫學人才的標準培養路徑，從而為深入開展臨床科研奠定堅實的人才基礎。

2 運用“評價指揮棒”作用，強化臨床系列職稱評價重點

長期以來，臨床系列職稱評價作為影響中青年臨床醫學人才的“評價指揮棒”，其評價方式與教學研究系列職稱評價方式相比，出現“同化、異化、矮化”等現象，譬如醫生晉升職稱偏重論文與項目，臨床綜合能力占比欠缺；醫院出現了部分“圖書館醫生”、“論文醫生”；部分高學歷醫學畢業生“眼高手低”等。這種“重科研、輕臨床”的職稱評定，直接造成少數高職稱醫生技術不夠精湛，而技術出色的醫生，亦可能因科研不足而無法晉升。運用“評價指揮棒”作用，打破臨床系列晉升“重科研、輕臨床”的格局，將引導醫生隊伍有效加強臨床能力，同時為部分技術精湛、科研不足的醫生創造發展空間，從而緩解不同級別醫院醫生職業發展的困境，為優秀中青年臨床醫學人才“下沉”提供了晉升制度保障。因此，“評價指揮棒”的調整，應朝向“分類管理、強化臨床、細化標準”的方向。首先，因為部分醫院為大學附屬醫院或教學醫院，所以，此類醫院的臨床醫生一般可以走臨床系列職稱（住院醫師－主治醫師－副主任醫師－主任醫師）和教學研究系列職稱（如助教－講師－副教授－教授等）兩類系列，但應明確兩種職稱系列晉升要求和側重指標，如晉升臨床系列職稱，則應側重臨床能力的指標；晉升教學研究系列職稱，則應側重論文、科研項目等指標。其次，要突出臨床綜合能力考核在臨床系列職稱晉升中的比重，并進一步選取科學的方法評價臨床能力。此外，上述提到的分類管理，并不意味著臨床醫生要放棄科研，而是要求臨床醫生在臨床實踐中更注重臨床科研，譬如職稱論文要求為結合臨床實踐的臨床科研成果，對于分子水平等方面的基礎科研成果采用“一票否決制”，當然，此類文章可作為臨床醫生晉升教學研究系列的申報材料。因為受到傳統思維方式和現實評價標準的影響，部分中青年臨床醫學人才臨床科研創新觀念落后，甚至認為科研創新重點應放在基礎科研，臨床科研只是“小打小鬧”，沒有重大創新，難得重要成果，要通過臨床系列職稱評價重點的強化，使得中青年臨床醫學人才重視長期臨床實踐，真正認識到臨床實踐才是臨床科研的豐富源泉，并在此過程中構建臨床科研思維，善于觀察和積累，運用科學有效手段，最終取得臨床科研成果。

3 運用“激勵指揮棒”作用，加大臨床應用項目支持力度

我國是人口大國，病例繁多，為臨床科研提供了非常豐富的“研究資料”。但是，我國目前臨床研究還未在國際臨床醫學領域產生重要影響。當然，除了與本文中提到的人才培養模式和職稱評價體系有關之外，還與政府激勵不足有著一定的關系。國家及各省市級自然科學基金等項目在生命科學領域，主要是資助基礎科研，而現今國家越來越重視臨床科研，尤其是臨床轉化醫學研究（即從實驗室的研究發現轉化成臨床使用的診療技術和方法的醫學研究），均強化其最終成果的臨床應用性，切實能夠解決部分臨床問題。因此，政府重視臨床科研及臨床轉化醫學研究應體現在加大各級公共財政對上述領域的醫療科研支出。這不僅僅是加大經費上的支持力度，而是通過各級公共財政的醫療科研支出向上述薄弱研究領域的傾斜，起到“激勵指揮棒”的作用，有效鼓勵和帶動中青年臨床醫學人才隊伍向上述領域開展研究。否則，即使培養出具有較為成熟的臨床科研思維和意識的中青年臨床醫學人才隊伍，如沒有政府“激勵指揮棒”的導向，臨床科研及臨床轉化醫學研究仍很難得到長足的發展，也很難切實滿足人民群眾日益增長的健康需求。首先，呼吁國家及各省市級設立相應的專項臨床科研基金或臨床轉化醫學研究基金。其次，臨床科研和基礎科研不同，在課題要求、申報材料、經費使用以及評價體系上都有其獨特之處，不能完全套用基礎科研的評價思路。還有，加強醫學科技創新體系建設，強化協同創新意識，在保障資金支持的基礎上，以新的組織模式和運行機制加快推進疾病防治技術發展，如衛生部牽頭的國家臨床重點專科、科技部牽頭的國家臨床醫學研究中心等項目。

綜上所述，只有運用好各階段“指揮棒”作用，并注重其方向一致性和政策銜接性，才能形成全程“指揮棒”效果，從而有效提升中青年臨床醫學人才的臨床科研能力，進而推動我國臨床科研工作的發展，使我國臨床科研事業能夠穩步走入世界前列。

［1］劉仕勇，楊 輝.醫學研究生臨床科研創新能力的培養［J］.西北醫學教育，2012，20（1）：51－53.

［2］張燦燦，史 楠.丁 潔：做臨床科研的“有心人”［N］.健康報，2012－06－01（5）.

［3］李天舒，葉龍杰.臨床醫學人才培養——“5＋3”將成醫學生培養主流模式［N］.健康報，2011－12－09（5）.