英國醫學人才培養模式對我國醫學教育改革的啟示

莫明樹，陳代娣，李 熠，梁麗紅，鐘 慧，馮聚鈴，王 兵

（南華大學：A.醫學院診斷學教研室；B.附屬第二醫院神經外科，湖南 衡陽 421001）

21世紀醫療形勢對全世界的醫學教育提出了新要求。早在1977年，美國羅徹斯特大學恩格爾教授就批評了醫療系統中盛行的生物醫學模式，同時提出了生物－心理－社會醫學模式，社會醫療服務重心也應逐步從“以疾病為中心”向“以病人為中心”轉移。為了滿足新醫療體系的需求，各國都在不斷地進行醫學教育改革，其中英國的醫療體系與醫學教育模式普遍獲得西方國家的認可。本文通過介紹英國醫學教育模式的特點與經驗，分析其優缺點，希望為我國高校的醫學教育改革提供參考。

1 英國醫學教育體制的介紹

英國國內醫學人才的選拔屬于精英選拔。國家不組織全國統一的入學考試，各醫學院校具有招生自主權，可在報考學生中進行選拔。報考學生的中學成績首先必須達到2“A”1“B”或3“A”，這三門課程包括必修的化學與一門理科、一門非理科課程；其次，符合要求的學生須繼續參加專門為英聯邦國家醫學生設計的語言與智商測試（UMAT），然后學校組織總成績前200名學生進行面試，所有分數累加前100名者才有可能被錄取為臨床各專業學生［1］。英國的醫學學制普遍為五年制，即前2年為基礎醫學，后3年為臨床醫學。經過傳統的5年醫學教育后，醫學生還需接受長達數年的畢業后職業教育，畢業后教育分為3個階段：畢業生首先需經過1年的初步培訓成為注冊前住院醫師，在隨后的2－3年中可選擇從事的臨床專業并接受專業培訓，合格后成為高級住院醫師，然后還需經歷4－6年注冊專科醫師培訓方可成為正式的專科醫師。英國這種醫學人才培養模式確保了從業醫生的醫技水平，使得英國醫生成為國內精英中的精英。

2 英國大學醫學教育的特色

2.1 注重溝通

英國醫療系統普遍重視臨床醫患溝通。這一方面是受強調個人地位的新自由主義政治風氣的影響［3］，另一方面，臨床溝通技巧在醫患之間與醫療過程中起到重要作用，有報告表明英國70%的醫療官司是由于醫患之間存在不同程度的溝通不當［4］。英國進入老齡化社會后醫患溝通顯得更為重要，在目前醫療條件下部分老年病人缺乏有效的治療手段，醫生良好的溝通技巧可使病人在心理上得到一定程度緩解，從而達到提高生活質量的目的；此外，在巨大的生活壓力下，臨床診治中常發現部分病人并沒有醫學意義上的器質性病變，醫生與病人進行恰當的溝通后可消除病人感覺上的不適，這與生物－心理－社會醫學模式中重視病人心理訴求是一致的。因此“明日的醫生”對醫學畢業生提出要求：能夠和有感覺缺陷的人溝通；能夠有效的和不同社會、文化、種族背景的人溝通；與翻譯合作，能夠和不會英語語言的人溝通；能夠用口頭的、書面的和電子的方式等不同方法進行溝通；能夠打破不良信息，處理難以相處和有暴力傾向的病人；能和有精神疾病或身體殘疾的人溝通；能幫助脆弱的人［2］。這種社會要求使得英國醫學教育尤為重視臨床溝通技能的培養。

英國醫學教育中臨床溝通技能的培養既重視如何獲取病人病史的問診部分，又強調醫生與患者的情感交流及與同行的信息溝通。英國醫學總會在“明日的醫生”的報告中強調醫學畢業生必須具有與病人、病人家屬、衛生社會保障領域的同事進行清晰地、敏銳地、有效地溝通的能力［2］。因此，大部分英國醫學院校將臨床溝通技能課設為醫學生教育課程的核心課程。為了推進臨床溝通課程的標準化，英國特別成立了兩個專業協會：醫學問診教學協會與本科醫學教育溝通技能教學委員會。

2.2 采用PBL教學模式

1969年加拿大的麥克瑪斯特大學首先在醫學教育領域引入PBL模式，1990年，英國部分醫學院也開始試行，目前PBL教學已經普及英國各個醫學院校。英國PBL教學通常以學習小組為基本單位，每個學習小組含8－10名學生，課堂圍繞一個特定的醫學問題，從各個學科和不同方向共同探討學習，從而達到建構主義學習理論中學習對“情境”、“協作”、“會話”、“意義建構”的四大要求。英國醫學院的PBL教學側重培養學生的自學能力與鼓勵學生參與教學互動；醫學問題提出后，學生需獨自完成相應資料的收集、整理與學習，在授課時教師或醫生指導學生從病因、病理、診斷、治療等各方面開展廣泛討論，總結相關疾病的發病機制并提出解決方案。以倫敦大學瑪麗女王學院的PBL教學為例［5］，由若干個典型案例組成人體某個系統的PBL教學內容，在課堂中，每個案例的疾病發病機制、醫學檢查方法及分析、臨床診斷思維、臨床決策與治療方案都在專業教師或醫生指導下進行討論，討論內容還涉及行為心理學、飲食健康、環境衛生經濟與其他社會人文知識。這種基于系統的基礎醫學與臨床醫學間的縱向整合以及人體不同系統間或者醫學知識與其他學科知識間的橫向整合并螺旋式推進是PBL模式的最大特點。完善的PBL教學模式提高了英國醫生自學能力、臨床思維能力與創新能力。

2.3 關注醫學人文素質教育

醫學人文素質教育是英國醫學人才培養計劃的重要組成部分。英國流行的新自由主義對注重大眾利益的舊式政策提出挑戰，使得英國社會更注重保護個人權利，在這種氛圍下，醫生在診治中的“服務”意識明顯提高，醫療行業的發展方向更趨向于服務業，成為一種提供“醫療服務”和注重病人對服務“滿意度”的機構［3］；而且隨著網絡的興起，病人可以搜索和學習相關的醫學信息，具有更積極參與治療方案制定的訴求，面對這種近平等化的醫患關系和向服務業靠攏的醫療形勢，醫學人文素質教育成為英國醫生教育的重點之一。如英國愛丁堡大學醫學院強調醫學生早期即應該參與社區實踐，在實踐中了解患者疾苦，學會換位思考、關懷病人、尊重生命［6］；而在該校的PBL教育中，討論案例會涉及大量的社會人文知識，融合了醫學心理學、醫學倫理學、醫學行為科學等各方面內容；相應的臨床技能考核更將醫學生與患者的溝通技巧和體現的人文精神作為考核的重點。在經過完善的醫學人文素質教育后，英國臨床醫生更懂得如何處理患者疾病以外的其他問題，而提供服務的意識使得英國醫生與患者的關系更為融洽，良好醫患關系與醫患信任使得醫生的決策更容易得到病人的認可與支持，治療過程變得更為和諧和順利；已經進入老齡化社會的英國，大量患有嚴重疾病的臨終病人可以理解醫生提出放棄治療或搶救的決策，這與患者醫生間建立的醫患信任密切相關，從而為國家節省了大量寶貴的醫療資源。

3 對我國國內醫學教育改革的啟示

英國醫學人才的選拔與培養特點保證了英國醫生教育是一種精英教育，而這種精英教育也存在一定局限性。首先是漫長的培養過程需要大量資金投入，這對國家的財政政策是一個重大挑戰；其次是醫療人才供給不能滿足社會需求，常導致患者預約診治時間嚴重滯后，英國雖從國外引進大量醫療人才，同時在21世紀初上調了國內醫學生招生人數，但是英國醫療市場醫生緊缺的情況沒有得到充分緩解。與英國不同，中國的醫療環境還表現為醫療資源分布不均勻，大量優秀的醫療人才聚集在沿海發達城市，而在內陸欠發達地區尤其是在鄉鎮醫院醫療資源明顯不足。在這種復雜形勢下為了加速中國醫學學科發展，國內一些大學在原有教學模式的基礎上逐步嘗試醫學精英教育，如北京協和醫科大學八年制教育與卓越醫生計劃，同時為了提高鄉鎮社區醫療水平，全科醫生培養也逐漸成為國內醫學教育的重要組成部分。而英國醫學人才培養模式的優點與其存在的局限性可為國內相應的醫學教育改革提供參考。

醫療糾紛是我國國內醫療環境面臨的嚴峻問題。相比英國緩和的醫患關系，其一些有效的醫學教育經驗值得我國醫學院校參考與推廣。我國醫患間普遍存在溝通不足的問題，這一方面是由于患者數量龐大，另一方面是國內醫生普遍缺乏溝通意識。我國醫學院在醫學生培養過程中，忽視將醫療服務意識、人文關懷精神、醫患溝通技巧灌輸到學生學習中去，教學多側重于病史問診、診治技巧等醫技知識；在醫學實踐中，缺乏與醫患溝通技巧有關的實驗課，醫學生需成為實習醫生后才有機會與病人進行面對面交流；其次，醫學人文素質教育容易浮于表面，相關課程多為選修課，而進入臨床后醫學生也缺乏系統的醫學人文素質繼續教育，最終“以人為本”的服務意識難以深入到醫生的診治過程中去；而醫學生薄弱的“關懷病人、尊重生命”觀念又會對臨床知識學習產生負面影響。我國這種溝通不足、意識落后、工作繁重、態度不當的醫療特點容易成為醫患沖突爆發的導火索。而英國在醫患溝通技巧與醫學人文素質的教育方面具有成功經驗，這對我國相應領域的教育改革具有一定的指導意義。

英國醫學教育成功采用了PBL教學模式。我國早在1986年，上海第二醫科大學和原西安醫科大學開始引進該模式，隨后一些醫學院校也跟進試行，但該模式在全國范圍推廣還存在困難。PBL教學模式具有明顯的優點，能調動醫學生的主觀能動性，提高醫學生對醫學知識的學習興趣與學習效率；我國院校試行后普遍報道教學效果良好；但是PBL模式對教學資源的配置要求較高，首先是對教師人員的數量需求，PBL模式要求8－10名學生配備1名指導教師，而國內緊缺的醫學教育資源難以滿足；其次對教師的知識背景要求，PBL模式有別于傳統的醫學教學，我國PBL教學模式起步遲、發展慢，開展的高校難以提供充足的有經驗的教師，以上情況都嚴重阻礙了PBL教學模式在國內醫學院校的發展［7］。但是隨著我國醫學院校對PBL教學模式研究的深入，并逐漸吸收消化國外成功經驗，必能找到一條符合中國國情的醫學教育改革道路。

［1］吳胤歆，黃子杰.英，德，美，法四國醫學教育的共性與啟示［J］.中國高等醫學教育，2009（10）：42－44.

［2］General Medical Council（Great Britain）.Tomorrow’s Doctors［M］.London：GMC，2008.

［3］Tjeldvoll A，Holtet K.The service university in a service society：The Oslo case［J］.Higher Education，1998，35：27－48.

［4］Brown J，朱春艷.臨床溝通如何成為英國醫學教育的核心部分［J］.復旦教育論壇，2008（6）：93－96.

［5］劉瑞梓，魯映青.倫敦大學瑪麗女王學院基于系統整合的醫學課程體系及其對我國醫學課程改革的啟示［J］.復旦教育論壇，2008（5）：90－93.

［6］王庭槐.英國綜合性大學醫學教育管理體制與運行機制的研究［J］.醫學教育，2005（1）：84－90.

［7］劉 楊，樊 鑫.淺談中國醫學教育中的 PBL教學模式［J］.遼寧醫學院學報（社會科學版），2007（1）：5.