臨床醫學本科臨床病理討論選修課模式的實施與效果評估

何妙俠，王建軍，趙欣南，蔡 宇，陶立陽，蔣 慧，祝 峙，鄭建明

(第二軍醫大學:A.長海醫院病理教研室;B.2009級臨床醫學本科，上海 200433)

臨床醫學本科臨床病理討論選修課模式的實施與效果評估

何妙俠A，王建軍A，趙欣南B，蔡 宇B，陶立陽A，蔣 慧A，祝 峙A，鄭建明A

(第二軍醫大學:A.長海醫院病理教研室;B.2009級臨床醫學本科，上海 200433)

針對病理學教學環節中課時少，教學任務重的現狀，開設臨床病理討論選修課，充分發揮病理學的橋梁作用具有重要的創新意義。本課題以第二軍醫大學2008級，2009級臨床醫學專業5個班學生為觀察對象，由學生自愿報名參加選修課，以臨床病例討論課為載體，開展PBL式討論。進行調查問卷結果顯示:臨床病理討論選修課模式有利于學生靈活選擇學習方式，激發學生學習病理的興趣和臨床思維能力的培養，實施過程中以臨床典型病例為基礎，引入PBL啟發式教學模式能充分調動醫學生學習臨床病理知識的主動性。

病理學教學;臨床病理討論;選修課

病理學是一門聯系基礎與臨床醫學的重要橋梁課，在學習病理學階段，學生開始接觸疾病，面臨從基礎課到臨床課的重要過渡。實施病理學教學過程中，積極開展以疾病為中心，以病人為單位，強化疾病的全面觀察與分析，對提高學生對疾病的認識、分析和判斷能力，培養臨床思維意識至關重要。但是，目前病理學教學的理論教學課時逐漸縮緊，而教學內容較多，且以病理形態變化為主，任務繁重，很難在課堂教學過程中擴展疾病相關的臨床知識。近年來，各國醫學教育界開始了以問題為中心(Problem-based learning，PBL)的教學方法改革，其核心內容突出以問題為中心，以病例為基礎的小組討論式學習［1－2］，能極大調動學生的學習積極性，培養學生用所學知識分析問題、解決問題的臨床思維意識，這種教學方法在病理學教學中的最好體現就是臨床病理討論會。傳統的臨床病理討論(clinical pathological conference，CPC)是臨床醫生與病理醫生共同對死亡病例的診斷和治療中的一系列問題進行討論和分析，以明確臨床診斷及病理診斷是否相符，治療措施是否得當，診斷與治療錯誤造成的后果是否涉及醫務人員的責任，分析病人死亡的原因和機制等［2－3］。實行CPC式教學是選擇具有代表性的典型病例，帶領學生進行討論，培養學生分析解決問題的能力，促進理論與實際的結合［3］。因此，本教研室進行了教學改革，大膽嘗試在臨床醫學專業學生中開設臨床病理討論選修課，取得了良好的教學效果，受到學生的好評和積極參與。

1 對象和方法

1.1 對象

以臨床醫學2008，2009級5年制本科和2008級八年制本科為研究對象共進行兩屆CPC選修課，每屆進行CPC討論10次，主要采用PBL模式，安排在學生學完病理課后的秋季進行，每一年級學生自愿報名參加，人數控制在40人左右，其它學生采取旁聽形式。以調查問卷形式進行教學效果評估。

1.2 方法

病例的選擇。因學生尚未進入臨床學習階段，未接觸過具體的病人，對疾病缺乏感性認識。CPC選擇典型病例，以利于學生的理解和接受，但內容可適當超出教材范圍，并注意知識的縱向與橫向聯系，給學生以思考及討論的空間。病例來源主要為第二軍醫大學長海醫院病理科進行過的尸檢病例。這些病例均有完整的臨床和病理尸體解剖資料，如發病過程、治療經過、搶救經過、死亡記錄、輔助治療、尸體檢查的大體及鏡下病理改變等，將上述資料和對學生進行的提問一并編入討論課的教案中。

分組。討論課上學生自由組合分成5組進行討論，每組以6－8人為宜，最多不超過10人。

實施方法。根據教學大綱的要求，參照病理學的教學內容，設置不同的討論主題，盡量選擇學生參加過觀摩教學的尸檢病例，精心挑選典型尸檢病例，課前提供相關病史，并設計問題，然后分發給學生。學生根據學習小組組合，各組學生均可借助圖書館、網絡和其它途徑，收集資料并進行整理，提出自己的觀點，以小組為單位形成整體意見。病例討論時教師介紹病例，引導啟發學生思考。各學習小組針對病例及問題，推選代表向大家報告各自的觀點看法，闡述問題，展開辯論。每次課均由多數同學輪流進行發言。教師在學生討論完畢后，對病例和問題進行全面分析，總結本次討論的尸檢病理診斷、診斷依據、特點以及臨床病理聯系等，進一步根據本次討論主題擴展臨床與病理知識，分析病例應該學習的知識點。

2 結果

本課題共進行了兩屆CPC選修課的教學，發出并回收自行設計的調查問卷各70份，其中40名為選修課組，30名為對照組隨機發放，回收率100%。共進行2次問卷調查。

對CPC組的問卷設計內容包括:①對此種CPC選修課的看法如何?②選擇的問題和提問的方式是否合適?③是否接受目前的分組討論方式?能否與已學過的病理學內容結合?④是否熟悉PBL教學方法，在本討論課中應用如何，是否提高了學習興趣?⑤教師引導式分析對你有何幫助?⑥你最大的收獲是什么?對你哪方面的能力培養有好處?對照組的問卷設計內容主要是了解學生對傳統教學模式的看法以及學生的要求等。

對CPC組學生的調查問卷結果顯示，98.0%以上的學生表示臨床病理討論課完全是一種全新的、開放的與臨床結合最緊密的課程，且以選修課方式，可靈活選擇學習方式，去除了考試壓力，帶著興趣參加，非常喜歡。98.0%的學生認為課堂問題設置恰當，與所學知識聯系緊密，提出問題利于理清思路。97.0%的學生認為通過對所提問題的討論，使討論內容重點突出，理解深刻，便于學習記憶;60.0%的學生認為應用PBL教學方法能夠激發學習興趣，使課堂氣氛變得活躍，大家勇于發言，鍛煉了口頭表達和語言組織能力，也提高了綜合分析能力，在教師的橫向聯系與討論中鍛煉了臨床思維能力，也督促自己去查閱資料，獨立思考，分析問題，收益很大。

對照組學生的調查問卷結果顯示，學生對傳統教學方法的評價包括病理學內容多、復雜、形態學知識理解較難、抓不住重點、學習后容易遺忘。有些學生則對PBL教學方法認識模糊，認為“病理學學習較枯燥，學習起來太累，興趣有待培養，希望教師多講，幫助學生理解”等等。

3 討論

病理學是醫學生進入臨床課學習前的一門重要橋梁課，其教學任務是要讓學生在認識疾病病理變化的同時學會如何從疾病的臨床表現、病理變化找到診斷依據，得出正確診斷。具體的病理學教學時間很緊，很難通過課堂教學引導學生進行臨床病理知識拓展。為此本課題在本校大膽開辟了CPC選修課，設定參加對象為學習完病理課的二三年級臨床醫學專業學生，內容根據病理學教學大綱篩選的典型尸檢病例，采用PBL教學模式引導學生應用所學過的病理知識分析實際病例，目的在于幫助學生理解鞏固所學病理知識，培養臨床思維能力，得到了學生的積極參與，收到了良好的教學效果。

3.1 開設CPC選修課能充分發揮病理學的橋梁作用

在本科生教學中開設CPC選修課可深化病理學的學習，幫助學生順利過渡至臨床［1－2］。本課題在病理學教學中采用選修課方式進行CPC討論，通過提供給學生臨床資料(包括病史、臨床表現、體征、各種檢查結果、治療過程和疾病變化情況)以及病理檢查結果(活檢或尸檢結果)，讓學生經過判斷得出正確的臨床和病理診斷，并分析病變與臨床表現之間的因果關系，進而從整體上，以及形態與功能變化上認識和掌握某種疾病。它使學生獲得的也是一種比較完整和具體的對疾病的認識。學生在全面學完病理知識后，以選修課方式參與CPC討論，學習主動性強，熱情高漲，參與性高，調查問卷顯示大多數學生認為這種選修課方式利于他們靈活選擇學習方式，沒有學習壓力，帶著興趣來參加，討論過的病例感覺印象深刻，對所復習的病理知識很容易理解和記憶，對下一步接觸臨床非常有幫助，非常值得普及推廣。

3.2 CPC極大地增強了學生的學習興趣

CPC選修課的實施給學生創造了一個和諧的學習氛圍，其核心就是通過學生與學生之間，學生與老師之間的討論，力圖將學習知識與滿足學生自我實現的心理有機和諧地統一起來［2－3］。在具體教學過程中，感覺到讓學生參與討論，注意他們自信心及表達能力的培養非常關鍵。這種開放式的教學法是想方設法讓學生走出傳統封閉的教室，利于對病理形態學改變的理解與記憶，并將病理知識用于實際病例分析，早日接觸實踐，感受多方信息，全面激發學習熱情。同時，CPC討論過程中以病例為中心，以問題為引導，使學生的思維由被動接受轉變為主動論證。由于臨床病例是學生從未接觸過的臨床現象，作為以醫生為未來職業的學生來說，對此充滿著好奇與神秘，CPC教會了學生通過分析問題去獲得正確的臨床和病理診斷，正是這種實戰過程大大激發了學生的學習興趣。

3.3 CPC選修課是培養學生臨床思維能力的最好途徑

CPC的題目布置下去之后，學生必須要對相關的問題查閱大量的文獻，這不僅涉及病理學的內容，相關的臨床和基礎學科的問題也必須通過查閱相關教材或文獻才能獲得答案。這一過程訓練了學生分析問題、解決問題的能力［4－5］。學生通過查閱、分析相關資料之后，要做出病理診斷，歸納出該病例的特點，這一過程實際上是分析、推理、判斷和歸納等思維的發揮與應用，而這些正是對學生綜合能力培養和訓練的過程。如果再加上教師恰當的引導，學生必將獲得良好收益。實際操作過程中用具體病例突出重點問題可幫助強化所學過的病理知識。學生帶著問題并通過具體病例學習，再加上相關討論，加深了對相關疾病的病理學、臨床醫學知識的認識和理解。這一過程是實踐所學理論知識的具體化過程［5－6］。教學過程中，學生結合問題通過圖書館、網絡自學逐步蔚然成風。在指導教師的帶領下，學生還進行腫瘤防治宣傳、流行病學調查的社會實踐，親眼目睹了惡性腫瘤對人群生命健康的危害，對醫德素質的提高大有裨益。

3.4 CPC選修課大大增進了師生交流

CPC為學生提供了一個表現自我的平臺，實現由教師為主體到以學生為主體的教學模式的轉變［3］。每次的CPC時學生們都會表現出極大的熱情，在討論課上每個人都是主角.有許多的問題等待他們解答，每個人都是“經驗豐富的醫生”。同時，CPC教學要求教師花費更多的時間與精力接觸學生，與學生交朋友。教學過程中，教師會遇到學生提出的各種疑難問題，教師在討論前需做好認真準備，查閱與討論病例相關的醫學文獻，了解與CPC相關學科知識。在CPC式教學過程中由教師組織和引導，大部分時間是學生進行分析討論，課堂氣氛十分活躍，同學們各抒己見，甚至針鋒相對，有時為了一個問題往往爭得面紅耳赤，而教師只在適當的時候對學生發言進行指導、修正，結束時進行歸納總結，并從臨床表現、病理診斷、死亡原因等方面一一進行分析，理清同學們的思路，幫助他們得出正確的結論。師生互相討論，大大增進了師生之間的感情。

21世紀是知識經濟的時代，面對這一歷史機遇和挑戰，高等教育必須面向未來，探索新的人才培養模式。CPC是由教師設計一套完整的討論病例，要求學生綜合運用所學病理知識分析臨床實際問題，從病理角度作出一定診斷性的結論。通過開設CPC選修課的實踐，認為學生學習完病理課的階段專設CPC，不僅緩解了學習病理課的壓力，讓學生靈活選擇學習方式，更使學生加深了對有關疾病的病理學和臨床醫學知識的深刻認識和理解，培養了獨立思考和解決實際問題的臨床思維意識，是幫助學生走向臨床的一項有效的教學手段。但是在實際操作中應注意:①病例選擇不宜太難、太偏:病例選擇上既要考慮到現階段學生的知識結構不完善，所選病例既能充分調動學生的學習興趣，以日常生活中的常見病、多發病為主，并結合理論教學的重點，設計若干臨床與病理方面的思考題，以激發學生的學習興趣。②可同時結合尸檢觀摩教學:CPC從某種程度上是尸檢的延伸，是從更深的層次上探討臨床對患者進行診斷治療的成功或失敗。在教學過程中通過尸檢觀摩結合尸檢病例的CPC討論，能使學生思維更開擴，考慮問題更加全面，學會辯證地分析客觀現象，學習效果更加顯著，值得推廣。

［1］Espey E，Ogburn T，Kalishman S，et al.Revitalizing problem based learning:student and tutor attitudes towards a structured tutorial［J］.Med Teach，2007，29(2-3):143-149.

［2］何妙俠，鄭建明，王建軍，等.病例分析教學法在病理教學中的應用［J］.山西醫科大學學報(基礎醫學版)，2008，10(2):140－141.

［3］鐘本土.臨床病理討論在病理學教學中的應用［J］.杭州師范學院學報，2007，27(4):271.

［4］于承黨.醫學生的臨床思維訓練［J］.福建醫科大學學報(社會科學版)，2001，2(2):41-43.

［5］Jan C，Borleft C，Eugene JF，Custer M.et al.Clinical reasoning theater:A new approach tO clinical reason ing education［J］.Academic Medicine，2003，78:322-325.

［6］王風華.醫學生臨床思維能力的培養［J］.山東醫科大學學報(社會科學版)，2000，4:66.

Implementing and Effectiveness Evaluation on Elective Course of Clinic Pathological Conference for Clinical Medical Undergraduates

HE Miao-xia1，WANG Jian-jun1，ZHAO Xin-nan2，CAI Yu2，TAO Li-yang1，JIANG Hui1，ZHU Zhi1，ZHENG Jian-ming1
(1.Department of Pathology，Changhai Hospital;2.Clinic Medicine，Grade 2009，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

It is an important innovative topic to adapt the condition of less hours and more teaching task in pathological teaching process and get a better bridge between preclinical and clinical medicine，which is to set up clinic pathological conference elective course for clinical medical undergraduates.We used PBL combined with projector to teaching pathology and made student more active to study.Two series CPC selected from 5 classes of 2008 and 2009 clinical medicine students to enter the CPC elective class by voluntarily enrolling.The questionnaire of CPC showed a better effective in the aspects of learning interest and clinical thought abilities training of students，which also beneficial to choose the learning mode.In addition，PBL teaching mode can make students’learning more active.

pathological teaching;clinic pathological conference;elective course

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0626－04

2012－01－29

鄭建明，男，教授，病理學博士，研究方向為病理教學、科研和腫瘤病理診斷。