八年制醫學生內科學臨床實踐能力的優化

胡曉霞，徐曉璐，呂書晴，陳 潔，宋獻民

(第二軍醫大學長海醫院內科學教研室，上海 200433)

八年制醫學生內科學臨床實踐能力的優化

胡曉霞，徐曉璐，呂書晴，陳 潔，宋獻民

(第二軍醫大學長海醫院內科學教研室，上海 200433)

八年制醫學教育是中國醫學教育的最高層次，目前正處于試行階段。八年制培養的醫學生應具有較強的臨床實踐能力。但由于八年制學生時間短、任務重，對其臨床實踐能力的系統性培養有一定難度。通過對第二軍醫大學八年制醫學生臨床基礎和臨床科研能力的培養模式進行分析探討，期望能對八年制醫學教育學制改革提供一些有益的信息。

醫學教育;八年制;臨床實踐能力

臨床醫學教育作為醫學高等教育中的重要組成部分，其培養標準及教學質量直接關系到醫療服務質量及人民群眾的身體健康。我國傳統臨床醫學的培養方式比較注重醫學科學基礎知識的傳授，以教師的課堂授課為主，和國外臨床教育有明顯差距。自2004年起，為促進我國醫學人才培養與國際接軌的步伐，國內12所醫學院校陸續設立八年制臨床醫學專業。隨之而來的，如何相應提高培養標準和教學質量，使八年制臨床醫學畢業生真正完成精英教育，已成為高等醫學教學改革所面臨的新的重要挑戰。

1 現行八年制醫學生臨床實踐的缺陷

臨床實踐體系。八年制醫學教育實施專門化人才培養，基本按照“科學基礎+醫學基礎+醫學臨床”的教育模式。延長的學制主要向基礎理論傾斜，臨床實踐教育存在一定缺陷，八年制畢業生在臨床思維和臨床技能方面往往不能達到住院醫師規范化培訓的水平。而教學醫院又缺乏能力將其畢業的八年制醫學生全部納入本院的“住院醫師規范化培訓”系統，因此八年制醫學生在臨床實踐方面存在較大缺陷。以第二軍醫大學八年制專業目前實施的“2+2+4”模式為例，醫學基礎教育結束后安排4年臨床實踐，本意使學生以充足的臨床經驗為平臺，開展有針對性的臨床科研，但學生進入這個階段后，無法立即勝任住院醫師的工作，磨合期較長。此外，在八年制醫學生的臨床實踐過程中，教學內容和學生對臨床思維的認知水平不平行，教學方法隨意性大，不能充分發揮學生的能動性。

考核體制。目前學校八年制學生的臨床實踐考核方法包括:階段考核、出科考試和畢業考核，但這一體系大多是建立在五年制本科生的教學基礎上的改革，并無針對八年制醫學生的考核體系。不僅考核內容的深度、廣度不足，對臨床實踐能力的考核更是流于形式。因此作為衡量學生臨床實踐能力的考核體系，也需要隨著教育工作者認識的深入不斷優化，趨向合理和全面。

2 從內科學入手加強八年制臨床實踐教育

根據學校八年制臨床專業提出的“以創造力為導向，臨床能力為核心的綜合能力培養”的培養目標，勿庸置疑，八年制醫學生臨床實踐能力的培養至關重要。內科學是臨床醫學的基礎，以內科的臨床實踐教育為突破口，舉一反三，能夠為其他學科的臨床實踐教學改革提供有參照意義的范本，改革成果有助于醫學素質整體水平的提高。具體的內科臨床實踐教育改革方法，國內可供借鑒的經驗不多，但都提示醫學教育必須立足于提高學生興趣和增加其學習時間投入，兩者缺一不可?，F有的教學方法是前人經驗的積累，適用性穩定性較好，教學改革不宜全盤顛覆，宜從共性問題入手，逐步調整，同時兼顧師資培養。因此，我們在前人工作基礎上，結合多種教學方式，進一步優化和整合，并探索新的考核方法，最大程度發揮其優勢，適應八年制學生的需要，提高教學效能。

3 國外醫學生臨床實踐現狀

如何提高醫學生臨床實踐效能，一直是國內外醫學教育同行專注的熱點。綜觀近年來各高校臨床教學模式探索結果，比較成形的當屬問題教學法(PBL)和案例教學法(CBL)。在國外和我國香港地區，PBL方法在臨床教學中應用廣泛，香港大學醫學院臨床教學中95%采用PBL法［1］。而國內PBL教學盡管關注度非常高，但真正采用PBL教學的院校和課程比例不高。結合本?，F狀，八年制學生人數相對較少，管理相對集中，有條件優先實施PBL教學。

CBL法教學近年來被國內普遍認同和采用，對培養現代醫學生的能力訓練有重要的作用。CBL教學對于臨床教學有很好的可操作性，它的核心是案例，案例的好壞、教材是否合適、師資力量是否到位都直接關系到這門課的成功與否。由于CBL要求學生有相當的臨床理論知識，教師對教學的投入較傳統教學方法大，所以目前在臨床教學中真正采用CBL教學的還不多。

4 新多元化教學法是對臨床實踐模式的整合和優化

新多元化教學法是指在教學過程中將多種教學法有機結合，靈活運用，做到多種教學方法優勢互補，協同發揮作用的一種教學方法。其核心在于多種方法的有機結合和靈活運用。具體的實施方法是:①將臨床病例和臨床技能歸類，分為不同知識點;如貧血的診療，人工氣道的建立等;指導教師根據不同年級學生的現有水平及知識結構，以教學大綱為核心，將教學內容劃分為若干個小問題，配合相應的臨床病例，分層次進行學習;②分站式學習。是新多元教學法的基礎。主要目的是將看似復雜和凌亂的教學內容，通過目標設定和集約合成的方式組成多個模塊，以分站授課指導方式實施教學，突出特定環境、場景下教學實踐內容的基本要點，達到讓學生學以致用的目的。在內科臨床技能培訓的過程中，盡可能將操作上有關聯的內容整合在一起，讓學生在學習中比較異同。比如，將環甲膜穿刺，氣管插管，氣管切開以及呼吸機的使用整合在一起，分四站依次向學生傳授，既可以使學生掌握不同情況下建立人工氣道的方法，也可以使學生了解開放氣道后人工輔助呼吸的使用，更加貼近臨床實際，并將相關知識有機的結合在一起。又如我們可以胸穿、腹穿、腰穿、骨穿整合在一起，既有利于教學的組織，又有利于學生比較不同穿刺之間的異同和注意要點，同時也便于考核和實施。③CBL。是新多元教學法的核心。CBL是一種以病例為基礎，以學生為主體，以教師提問為導向，以啟發式教育為方式，以培養學生的能力為教學目標的教學方法，其精髓在于發揮案例和臨床問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。比如，在《人工氣道的建立》一課的授課中，主要是按分站模式化方式進行授課，每個學生經過所有四站的學習后，有了一定的知識積累，再采取了CBL教學法，組織學生以組為單位，根據設定病例情景，選擇建立人工氣道的方式并進行操作，操作中采用合作式教學法，加強學生針對實際問題進行獨立思考、判斷和臨床決策的能力，激發學生學習的積極性。④PBL，PBL是新多元教學法的出口。經過前面分站學習、CBL等教學后，最后采用PBL進行總結和深入。學生有了知識準備，并結合臨床病例，此時已有自己的見解。此時采用PBL教學法，才能真正起到以問題為導向，學生為主體，教師引導為主的作用。學生在討論和病例分析中再次強化認識，暢所欲言，提出不同見解。最后由教師對爭議較大的疑難問題進行詳細分析，同時對學生的發言進行點評。

5 迷你臨床演練評估(Mini-CEX)是“以考促學”的最佳方法

由于我國沒有規范統一的臨床能力考核評估體系和量分標準，國內醫學院校都根據自身實際情況而采用不同的醫學生臨床能力考核評估體系。為了使臨床能力的評價客觀準確，應該將臨床能力考核貫穿于臨床醫學教育的整個過程，定期對學生的臨床能力進行評價和考核，使能力訓練寓于培養之中。采用Mini-CEX方式對學生進行考評［2］。相比于目前現行的八年制學生考核形式，具有以下優勢［3］:①考核內容全面。目前的臨床考核重在考核受試者的采集病史、體格檢查和診斷治療決策等臨床技能，但在考核中會受到時機、場地和病人病情的限制。Mini-CEX考評不受場地和時間的限制，可廣泛應用于病房、門診、重癥監護室和急診等多種環境，有利于全面考評學生在不同情境下實際的臨床處置能力。②簡便易行，不影響臨床工作。目前的臨床考核每人次約需用時2h，需要考官和受試者在指定時間到指定地點進行，通常還需事先安排病人，占用考官和受試者的大量時間。Mini-CEX考評用時短(約20－30min)，無需特殊設備，隨時可以進行，受試者在完成例行臨床工作的同時接受主治醫師的評量和反饋，減輕了考官和受試者的負擔。③以考促學，實現教學相長。Mini-CEX較傳統考核最大的不同是增加了“實時反饋”這一環節，讓學生能當場知道自己的不足之處、需要如何改進，反饋階段等同于一次“一對一教學”，學生印象深刻，教學效果好。同時，實行Mini-CEX的過程，臨床教師也會檢驗自己診治病人時是否符合原則，實現教學相長。

在前3年采用Mini-CEX考核的基礎上，臨床學習的最后1年采用“臨床拓展考核”的形式。臨床拓展考核的考核對象為有一定臨床知識的高年級醫學生。由各?？平淌诮M成考核組，從臨床病例入手，先考核病例相關知識點(集中)，再從該病例出發，提問涉及內科的各個專業(分散)，最后對學生的臨床知識和思辨過程進行深入提問(深入)。只有通過建立這種先集中再分散最后深入，進行綜合、客觀的評價，才能科學、公正反應學生在臨床實踐中的臨床思維養成以及是否具有相應臨床能力。

6 新臨床實踐模式整合和優化的意義和價值

在目前的八年制學生教學中，雖然也采取了多種教學模式，但結構散亂，缺乏系統性，學生在臨床實踐中處于“自學”狀態。新多元化教學法應用的最終目的是提高教學質量，促進學生理論水平和實踐能力的提高。采用新多元化教學法的意義在于:①八年制學生的在臨床實踐的不同階段，對臨床問題認識深淺不同。結合這一認知規律，對教學內容進行合理重組，將臨床技能和臨床病例分析放在第5學年和第6學年，為后期的臨床實踐打好基礎;把有了一定臨床知識才能完成的病例分析放在第7學年和第8學年。通過重組，能使學生在學習中及時獲得成就感，又能感受到自身存在的不足，成為其發揮主觀能動性，繼續進取的動力［4］。②多種教學模式的重新組合。近年來，我們已在不同層次學生的臨床教學中采用了PBL、CBL等教學手段。但畢竟還是較淺層次的實踐，未實現真正意義上基礎與臨床知識的整合和學科間的交叉融合，不一定適應長學制的培養要求。其次，學生進入臨床學習后，需要較長時間的磨合。既往教學中按照教學進程，對不同的癥狀學進行PBL或者CBL教學，但往往此時，學生的臨床背景和理論知識還不能起到主導討論的程度，這樣學生成主導反而變成了教員占主導地位，違背了新教學模式的初衷。③新臨床能力考核體系的實施有助在實際操作平面公正評估學生的臨床能力。一個相對公正、合理的評價體系也是調動教學雙方主觀能動性的重要因素之一。采用Mini-CEX模式和臨床拓展考核，在學生進入臨床學習的不同階段進行不同不同側重點的考核，由點及面，再由面及點，適合長學制學生的考核［5］。通過這樣的考核形式，能避免學生成為“會寫會說不會做”的“低能兒”，也可以避免一些本不該發生的醫療糾紛。

［1］O’Neill PA.The role ofbasic sciences in a problem- based learning clinical curriculum［J］.Med Education，2000，34(8):608，613.

［2］Malhotra S，Hatala R，Courneya CA.Internal medicine residents’perceptions of Mini-Clinical Evaluation Exercise［J］.Med Teach，2008(30):414－419.

［3］Iasya G，Susan S.Evaluating competence in medical students［J］.JAMA，2004，291(17):2143-2151.

［4］Eugene C，Nancy J，Elizabeth B.Enhancing clinical skills education:University of Virginia School of medicine’s clerkship clinical skills workshop program［J］.Academic Medicine，82(7):690－695.

［5］Johnston T，Boohan M.Basic clinical skills:don’t leave teaching to the teaching hospitals［J］.Medical Education，34(9):692－699.

G642.44

A

1006－2769(2012)03－0614－03

2012－02－02

第二軍醫大學長海醫院教學改革項目(CHJG2011020，CHJG2011011)

胡曉霞(1979－)，女，博士，主治醫師、講師，主要研究方向為血液病的教學和醫療。

宋獻民