神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術學習曲線的分析及對策

邱永明，郭 品，王 宇，胡 冰，陳芳源

(上海交通大學:A.醫學院附屬仁濟醫院神經外科;B.仁濟臨床醫學院，上海 200127)

神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術學習曲線的分析及對策

邱永明A，郭 品A，王 宇A，胡 冰B，陳芳源B

(上海交通大學:A.醫學院附屬仁濟醫院神經外科;B.仁濟臨床醫學院，上海 200127)

回顧我院神經內鏡下經鼻蝶垂體癌切除術的40個病例，比較分析了初學期和成熟期兩組主刀醫生的操作成功率、操作時間、出血量、鼻粘膜損傷程度、垂體腫瘤切除程度和死亡率方面的差異。結果發現初學組內鏡操作成功率為80%，而成熟組操作成功率為100%，操作失敗的原因為蝶竇開口尋找困難和鼻粘膜出血過多;兩組在內鏡操作時間、出血量、腫瘤切除程度方面有顯著差異(P＜0.05)。因此，操作醫師在進行神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除手術的前5例為學習階段，需要在經驗豐富的上級醫師的指導下完成，才能保證手術質量。進行醫學模擬技術訓練(包括“地圖箱”的神經內鏡操作訓練和尸顱的鼻蝶解剖入路研究)是提高手術成功率的快速、有效的手段。

神經內鏡;微創;學習曲線;醫學模擬訓練

自1992年Jankowski報道了第一例神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術以來［1］，此手術方式越來越多的應用于垂體瘤的治療，它改變了經顱垂體瘤手術創傷面大、危險性高和并發癥多等缺點，是微創神經外科學的“典范手術”之一。在國外神經外科中心，內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術占有很大比例［2］。近年來，隨著神經內鏡的引入和應用，越來越多的在我國一些醫院的神經外科采用該項技術［3－4］。然而，要真正掌握這種專門技術，確保滿意療效和盡可能少的并發癥，需要操作醫師有相當數量的病例的實踐和經驗積累才能達到，其中也存在著學習曲線的規律。本文回顧性分析了在我院神經外科前期開展的連續經鼻蝶垂體瘤切除術40例臨床資料，從內鏡操作成功率、操作時間、出血量、鼻粘膜損傷程度、垂體瘤切除率和死亡率等方面進行探討，為更好地開展此類手術提供參考和對策。

1 對象和方法

一般資料:收集2010年1月到2011年12月由上述作者連續診治的40例神經內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤切除術的患者，其中男性19例，女性21例，年齡自28歲－67歲，平均為51歲。術前病程從2.8個月－4.1年，腫瘤大小自 1.8cm-4.0cm，均為第一次接受手術病例。術后進行6個月的跟蹤隨訪。

方法:將每位主刀醫生的前5例病例歸為初學組(n=20)，后5例歸為成熟組(n=20)。比較兩組在內鏡操作成功率、操作時間、出血量、鼻粘膜損傷程度、垂體瘤切除率和死亡率等方面的差異，并進行統計學分析，采用t檢驗。

腫瘤殘留體積以術后2個月的加強頭顱MRI影像為標準計算。手術醫生均使用德國產的卡爾-史托斯神經內鏡系統(Karl Storz-endoscope)。

2 結果

兩組一般情況比較:經統計學分析，初學組和成熟組在性別、年齡、病程和腫瘤體積上均無顯著統計學差異(P＞0.05)。

神經內鏡手術操作時間:初學組神經內鏡手術操作成功率為80%(16/20)，有4例因為內鏡下尋找蝶竇開口困難和鼻粘膜出血過多而失敗，改用顯微鏡手術;而成熟組神經內鏡操作成功率為100%(20/20)，術者的器械配合熟練程度、目標尋找和處理均已達到平穩。初學組鼻粘膜損傷面積約為成熟組的兩倍。初學組神經內鏡手術平均操作時間為(205±64)min(n=16)，成熟組為(96±37)min(n=20);兩組比較，P＜0.05。

手術出血量:初學組平均出血量為(150±43)mL(n=16);成熟組為(75±20)mL(n=20)。兩組比較有顯著不同(P＜0.05)。

腫瘤切除率:40例患者腫瘤的切除方式為全切或次全切。2月后隨訪見部分腫瘤殘留病例在初學組為7例，成熟組為2例。手術后均建議病人作γ刀治療，6個月跟蹤隨訪預后良好。

死亡率:兩組病人均無手術死亡。

3 討論

“微侵襲(內窺鏡)神經外科”是1992年德國學者Bauer和Hellwig首先提出的名稱，指應用內窺鏡技術治療中樞神經系統疾病［5］。中國微侵襲神經外科的熱潮興起于20世紀90年代后期，其基礎是國外先進的神經內鏡的引進和國內微創理念的提升［6］。我國三級醫院的多數神經外科醫生具有較好的顯微神經外科操作技術，但是，這些經驗技術豐富的醫生在使用神經內鏡時遇到了不小的困難，原因之一是在“眼-手”的配合上。“直接視物-手”的配合不能有效地轉化為“視屏幕-手”的配合;原因之二是，不少神經外科醫生應用內窺鏡對鼻粘膜的處理欠妥，造成粘膜的出血影響視野，手術無法進行下去。

分析此類手術的學習曲線有助于解決初學醫師在手術中碰到的問題，最快掌握和最大程度發揮神經內鏡的優勢。在初學組，發現手術入路的大部分時間(多達2/3左右)花在鼻甲粘膜止血和尋找蝶竇開口上;而在成熟組，這部分時間則為1/3左右，并且粘膜出血明顯減少，手術野干凈。兩組在磨除蝶竇前壁、蝶竇間隔等骨性結構上所花時間差別不大。

切開鞍底后鞍內腫瘤的顯露和更徹底的切除是神經內鏡的另一大優勢［7］。學習曲線顯示，成熟組這段時間亦明顯短于初學組。不過，這可通過訓練積累，提高“視屏幕-手操作”的配合效率得以提高。

只有在較好地掌握了手術技巧、盡可能減少了手術并發癥，才能充分顯示神經內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除術的優勢。“醫學模擬訓練”(medical simulation training)是解決此類問題的關鍵。作者的實踐體會，以下兩種方法具有高效率:一是“地圖箱”訓練(map box training)，該設計作者正在申請專利中，模擬神經內鏡對路線和標識的發現與處理;另一是尸顱的入路練習，盡可能使用較新鮮的標本。

實踐表明，具有豐富顯微神經外科經驗的醫生，完全可以通過有效學習很快、很好地使用神經內鏡。在進行經鼻蝶入路垂體瘤切除手術中，后者對鼻粘膜的保護及腫瘤的切除程度兩方面具有優勢，從而進一步提高垂體瘤的治療效果，有利于病人。

［1］Jankowski R，Auque J，Wayoff M，et al.Endoscopic pituitary tumor surgery［J］.Laryngoscope，1992，102:198.

［2］Dheporrarat RC，Anq BT，Sethi DS，et al.Endoscopic surgery of pituitary tumors［J］.Otolarynqol Clin North Am，2011，44:923.

［3］張亞卓.中國神經內鏡技術發展10年概況與未來發展［J］.中華神經外科雜志，2009，25:577.

［4］翟 瑄，何大維，傅躍先.對開展兒童微創外科技術培訓的若干思考［J］.西北醫學教育，2011，19(2):618.

［5］Bauer BL，Hellwig D.Minimally invasive neurosurgery I［J］.Acta Neurochir(Wien)［suppl］，1992，54:245.

［6］金 偉，蔡 林，陶 敏.顯微外科和腹腔技術的教學設計與實踐［J］.西北醫學教育，2008，16(6):1250.

［7］魏 棟，胡衛星，李立新，等.單鼻腔經蝶垂體瘤切除術蝶鞍體表定位與手術頭位關系的研究［J］.臨床神經外科雜志，2008(5):169.

Analysis and Countermeasures of Learning Curve
of Neuroendoscopic Transsphenoidal Pituitary Tumor Resection

QIU Yong-ming1，GUO Pin1，WANG Yu1，HU Bing2，CHEN Fang-yuan2
(1.Department of Neurosurgery;2.School of Medicine，Renji Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，China)

To study the learning curve of neuroendoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection and its countermeasures.Analysising of 40 cases in our hospital who underwent neuroendoscopic transsphenoidal resection of pituitary tumors from the beginning term to maturity term.Compare the differences in successful rate of neuroendoscopic operation，operation time，bleeding volume，the degree of nose mucosal injury，pituitary tumor resection extent and mortality.The neuroendoscopic operation success rate is 80%in the beginner group，yet 100%in the mature group.It is because of the difficulty in looking for sphenoid sinus openings and the nasal bleeding.There are significant differences in operation time，bleeding volume，the degree of nose mucosal injury，pituitary tumor resection extent(P＜0.05).It is indispensable to process the first 5 neuroendoscopic transsphenoidal pituitary tumor resection under the guidance of experienced senior neurosurgeons as the learning phase，in order to ensure the high quality of the treatment.Medical simulation trainings(including training of“map box”neuroendoscopic operation and anatomy research of cadaveric cranial nasal sphenoid)will improve the success rate of the operation efficiently.

neuroendoscope;minimal invasiveness;learning curve;medical simulation training

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0612－03

2012－02－16

教育部“臨床技能綜合培訓中心”項目

邱永明(1965－)，男，福建上杭人，博士，博士生導師，研究方向為顱腦腫瘤的手術治療與發生機制。

陳芳源，教授，研究方向為模擬醫學教育與技術。