標(biāo)準(zhǔn)化病人在外科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

葉華茂，彭泳涵，卓冬蘭，李 麗，徐逸萍，徐曉東

(第二軍醫(yī)大學(xué) 長(zhǎng)海醫(yī)院:A.泌尿外科;B.外科學(xué)教研室;C.肛腸外科，上海 200433)

標(biāo)準(zhǔn)化病人在外科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

葉華茂A，彭泳涵A，卓冬蘭B，李 麗B，徐逸萍B，徐曉東C

(第二軍醫(yī)大學(xué) 長(zhǎng)海醫(yī)院:A.泌尿外科;B.外科學(xué)教研室;C.肛腸外科，上海 200433)

對(duì)第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)教研室在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人以及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的情況進(jìn)行了分析，從撰寫培訓(xùn)素材、培訓(xùn)步驟、標(biāo)準(zhǔn)化病人的評(píng)估等幾個(gè)方面，較為詳細(xì)地介紹了通過培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生志愿者做標(biāo)準(zhǔn)化病人，以及將之與模擬器相結(jié)合的應(yīng)用，指出基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試是一種客觀、高效的考評(píng)模式，可以作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床能力考核的重要手段。

住院醫(yī)生;標(biāo)準(zhǔn)化病人;臨床教學(xué);客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為加強(qiáng)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供基礎(chǔ)，為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供保證［1］。近兩年上海等城市通過選取有資質(zhì)的大型醫(yī)院建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，保證了培訓(xùn)的質(zhì)量。然而隨著近年來我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模的不斷擴(kuò)大，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員數(shù)量增多，使得臨床教學(xué)資源變得日益緊缺。標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，簡(jiǎn)稱SP)又稱模擬病人(Simulated Patient)，能發(fā)揮扮演病人(提供病史和體格檢查者)、充當(dāng)評(píng)估者和教師三種功能［2］，從而彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足。我院自2005年起，培訓(xùn)長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生志愿者作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，應(yīng)用于外科學(xué)的教學(xué)、技能培訓(xùn)及考核，取得了良好效果［3］。相比醫(yī)學(xué)生，外科住院醫(yī)生培訓(xùn)有著自身的特點(diǎn):更注重臨床綜合思維及交流能力的培訓(xùn)，更注重臨床操作能力的培養(yǎng)。作者將SP應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考核已近2年，現(xiàn)介紹經(jīng)驗(yàn)如下。

1 方法

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

SP志愿者均來自于本院臨床醫(yī)學(xué)長(zhǎng)學(xué)制的學(xué)員。認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度、良好的團(tuán)隊(duì)精神及良好的語(yǔ)言表達(dá)能力是SP志愿者需要滿足的基本要求。SP的培訓(xùn)階段通常分為3個(gè)階段:①理論學(xué)習(xí)階段。志愿者學(xué)習(xí)模擬病案的同時(shí)，對(duì)其所涉及醫(yī)學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行全面的再學(xué)習(xí);②病情模擬階段。按照劇本的要求模擬相關(guān)的體征、表情及情緒等;③考核培訓(xùn)階段。首先，SP志愿者應(yīng)熟記考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為病史采集、體格檢查和人文關(guān)懷三大部分。然后，由培訓(xùn)者模擬不同層次醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)，讓SP志愿者評(píng)分，通過反復(fù)訓(xùn)練，直到其掌握評(píng)分的尺度。

1.2 SP在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的醫(yī)患交流能力培訓(xùn)。通過設(shè)計(jì)各種醫(yī)患矛盾場(chǎng)景穿插在病史采集、體格檢查中，能有效地培養(yǎng)住院醫(yī)師的應(yīng)變能力及心理素質(zhì)。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人的反饋，讓其知道應(yīng)采取那種方式問診、體檢能盡快取得病人的信任和理解.從而能在有限的時(shí)間內(nèi)獲得有效的資料。通過設(shè)置“門診”、“病重告知”、“病危告知”及“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知”等多個(gè)場(chǎng)景，讓住院醫(yī)生接觸并熟悉臨床可能遇到的突發(fā)狀況，提高其醫(yī)患交流能力。

基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的“五站式”考核。分別設(shè)病史采集站、術(shù)前準(zhǔn)備站、術(shù)后處理站和病歷書寫站，另有手術(shù)操作站在各科室組織。外科住院醫(yī)師考核的病例涵蓋了SP腳本庫(kù)中的所有病例，包括普通外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、燒傷外科、矯形外科等。考生通過抽簽選取考核的SP病例，通過五站的系列考核，綜合評(píng)價(jià)考生的外科學(xué)技能，包括病史采集能力、操作技能、臨床思維及醫(yī)患交流等方面。各站的考官由副教授以上職稱的專家擔(dān)任，根據(jù)考試的病例，與SP一起對(duì)考生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。考生考試結(jié)束以后，要完成針對(duì)OSCE的一個(gè)問卷調(diào)查。整個(gè)考核結(jié)束后，參評(píng)的考官也要完成一份調(diào)查問卷，對(duì)SP和OSCE的運(yùn)作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

聯(lián)合模擬器的臨床技能培養(yǎng)。臨床操作機(jī)會(huì)的不足是現(xiàn)在外科技能培養(yǎng)面臨的一大難題。然而單純枯燥地反復(fù)訓(xùn)練基本操作技能，容易降低受訓(xùn)者的熱情。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)計(jì)出各種臨床外科急癥場(chǎng)景。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬癥狀，模擬器模擬陽(yáng)性體征、真實(shí)的影像學(xué)及檢查結(jié)果以給受訓(xùn)者身臨其境的感覺。最終通過豐富的模擬設(shè)備，如胸腔穿刺、腹腔穿刺等基本技能的模擬設(shè)備，及腹腔鏡模擬器等微創(chuàng)手術(shù)模擬設(shè)備，給受訓(xùn)者提供全方位的訓(xùn)練。

2 應(yīng)用結(jié)果

在近2年中，應(yīng)用基于SP的OSCE，對(duì)外科學(xué)各專業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行考核。SP對(duì)考生的評(píng)分和考官對(duì)考生的評(píng)分能較好地吻合。師生均給予SP高度評(píng)價(jià):85%以上對(duì)SP應(yīng)用于住院醫(yī)師臨床技能考核持完全肯定態(tài)度，90%以上對(duì)SP考核的公平性持完全肯定態(tài)度。對(duì)經(jīng)考的住院醫(yī)師進(jìn)行開放性的問卷調(diào)查，考生普遍反映:SP作為考評(píng)者的考評(píng)方式，可以很好地彌補(bǔ)以往考試的隨機(jī)性，每一位考生都面臨同樣的機(jī)會(huì)和挑戰(zhàn)，確保了客觀性。

3 討論

隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布和病人自主維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，傳統(tǒng)的床旁教學(xué)和床旁考核受到更多因素的制約，加上個(gè)體病人的差異，造成對(duì)學(xué)員臨床技能客觀評(píng)估和有效反饋的困難，不利于學(xué)員臨床能力的提高。近年來，標(biāo)準(zhǔn)化病人的推廣是大勢(shì)所趨，也是人文關(guān)懷的體現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)患關(guān)系考核及培訓(xùn)的價(jià)值已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，近年來標(biāo)準(zhǔn)化病人還被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)及OSCE上，在美國(guó)95%左右的醫(yī)學(xué)院校將SP用于醫(yī)學(xué)生大學(xué)教育，85%左右的醫(yī)學(xué)院校將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的考核［4－5］。我國(guó)的SP還處于起步階段，主要應(yīng)用于專科的臨床培訓(xùn)及OSCE;SP的角色在我國(guó)還主要表現(xiàn)為“病人”，評(píng)估者及教師兩種功能還在進(jìn)一步研究之中［6］。

住院醫(yī)師的臨床技能考核評(píng)定包括臨床實(shí)踐技能和臨床決策能力兩個(gè)主要方面［7］，但傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)考核方式難以對(duì)其進(jìn)行全面的考核。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師的問診、醫(yī)患關(guān)系處理、體檢以及診斷和制定治療方案等能力，是測(cè)評(píng)其臨床基本實(shí)踐技能水平的重要指標(biāo)。由于上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師在臨床實(shí)際工作中常難以直接觀察住院醫(yī)師的臨床檢查操作，而往往注重于對(duì)他們病史的采集以及通過觀察對(duì)指定病人的檢查來了解和評(píng)估其實(shí)際臨床能力，容易忽視醫(yī)患關(guān)系、溝通能力、語(yǔ)言技巧等難以直接觀察到的方面。因此，以往評(píng)定住院醫(yī)師上述臨床技能的非標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)督性考核方法，常常是主觀的、不準(zhǔn)確的和不可靠的。將SP引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，探討SP介導(dǎo)的強(qiáng)化培訓(xùn)對(duì)學(xué)員臨床能力的影響。標(biāo)準(zhǔn)化病人考核方式提供了一個(gè)模擬的逼真的臨床環(huán)境，病例的考核指標(biāo)是既定的，SP的模擬是標(biāo)準(zhǔn)化的。在各項(xiàng)測(cè)試中，綜合接診能力涵蓋了問診技巧、體檢項(xiàng)目選擇合理及衛(wèi)教咨詢、關(guān)愛患者等;病史書寫則評(píng)價(jià)學(xué)員醫(yī)學(xué)專業(yè)文書的表述能力;病例分析評(píng)價(jià)學(xué)員總結(jié)分析臨床資料及診療決斷能力。考核方法不僅能客觀、公正、標(biāo)準(zhǔn)化和量化地評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的問診、體檢、初步診斷等能力、技巧和水平，而且有助于反饋?zhàn)≡横t(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)中所存在的薄弱環(huán)節(jié)，并從側(cè)面反映住院醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)療教學(xué)水平。因此，該方法可以作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床能力考核的重要手段。

通過教學(xué)實(shí)踐，也發(fā)現(xiàn)SP應(yīng)用的局限性:①SP不僅需要專門進(jìn)行招聘和培訓(xùn)，而且每次使用都要按時(shí)間計(jì)費(fèi)，需要一定經(jīng)費(fèi)支持。因?yàn)镾P的高昂費(fèi)用一直在美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育界引起廣泛的關(guān)注［5］。②SP畢竟沒有真實(shí)病人的陽(yáng)性體征，如肝脾腫大、前列腺增生等，而一些私密部位的檢查也很難通過SP進(jìn)行。③SP患者也難以用來進(jìn)行一些有創(chuàng)的臨床操作的考核，如男女性尿管的置入、清創(chuàng)縫合等。

針對(duì)這些局限性，通過以下兩個(gè)方法進(jìn)行彌補(bǔ):培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生志愿者作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，聯(lián)合模擬器組合而成“多站式”的培訓(xùn)考核體系。醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人有如下優(yōu)點(diǎn):①節(jié)約開支和時(shí)間;②效果可靠;③培訓(xùn)和表演的經(jīng)歷促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí);④應(yīng)用醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)的考核中可以保證較高的公正性;⑤醫(yī)學(xué)生在參與培訓(xùn)和考核的全過程中感到學(xué)習(xí)的樂趣［3］。多站式的培訓(xùn)及考核體系則更全面、更豐富、更接近臨床真實(shí)性，受訓(xùn)者也更樂于接受。

然而，在實(shí)踐中，也遇到了一些新的問題。如醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人面臨的畢業(yè)后學(xué)生畢業(yè)離校等原因，培訓(xùn)的逐年流失，而新一輪的培訓(xùn)又需耗費(fèi)不少的人力和財(cái)力。針對(duì)這個(gè)問題，嘗試著培訓(xùn)退休醫(yī)務(wù)人員或住院醫(yī)生來充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，目前還處于試驗(yàn)階段。

4 結(jié)語(yǔ)

SP教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用日益廣泛［8］，隨著住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)的普及和推廣，將SP廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師臨床技能的訓(xùn)練或考核也將是發(fā)展趨勢(shì)。

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Application of Standardized Patient in the Training of Surgical Resident

YE Hua-mao1，PENG Yong-han1，ZHUO Dong-lan2，LI Li2，XU Yi-ping2，XU Xiao-dong3
(1.Urinary Surgery;2.Department of Surgical Education，Changhai Hospital of Second Military University，Shanghai 200433，China)

In this article，the application of standardized patients(SP)in the training of surgical residents in Changhai Hospital of The Second Military Medical University was analyzed.We described the training methods of SP in detail，including scenario setting，training steps and evaluation of SPs.Medical student volunteers were trained to play the role of SPs，who were combined with simulators.The objective structured clinical examination based on SPs has been proved to be an objective and effective assessment method，and could be used in evaluation of the clinical skills of surgical residents.

resident;standardized patient;clinical teaching;objective structured clinical examination

G642.45

A

1006－2769(2012)03－0610－03

2012－03－06

上海市教育科學(xué)研究重大項(xiàng)目——外科學(xué)臨床基本技能多站式綜合考評(píng)體系的構(gòu)建和應(yīng)用研究(A0816)通訊作者:徐曉東