關于推進《法醫毒理學》教學改革的幾點建議

周亦武，丁 楊，段祎杰，劉 丹，李上勛，邢景軍，陳新山

(華中科技大學同濟醫學院法醫學系，湖北武漢 430030)

關于推進《法醫毒理學》教學改革的幾點建議

周亦武，丁 楊，段祎杰，劉 丹，李上勛，邢景軍，陳新山

(華中科技大學同濟醫學院法醫學系，湖北武漢 430030)

法醫毒理學是法醫學中重要的一門課程，作為法醫學教育的重要組成部分，提高其教學質量對培養合格的法醫學人才具有重要意義。它具有內容多、應用性強、學科交叉、更新快等特點。為提升《法醫毒理學》的教學，應從著重培養中毒診斷思路、學生自主學習意識、教材及時更新并引進新的研究應用方法這幾個方面探索改進。

法醫毒理學;教學改革;探索

法醫毒理學是一門應用毒理學及相關學科的理論和技術，研究與法律有關的自殺、他殺、意外或群體性、災害性事故中毒的一門學科［1］。作為法醫本科教育的重要組成部分，其教學質量對培養合格的法醫人才具有重要意義。在提倡變被動學習為主動學習，以培養學生創新能力及結合實際能力為主要目標的現代教學理念下，如何盡可能的調動學生的主觀能動性及培養其將知識與實際相結合的能力，將會是提高教學質量的關鍵所在。本文結合上述目標及要求，對《法醫毒理學》的課堂教學、課外實踐及教材建設等三方面提出幾點建議:

1 在課堂教學中著重培養學生的診斷思路

在刑事案件的偵破中，法醫需要對死亡原因及死亡方式做出判斷，具體到疑似中毒的案件時，該案件是否中毒死亡?死者死于哪種毒物中毒?死亡方式是自殺、他殺，還是意外?等常常是一線法醫需回答的主要問題。因此，在這門課程的學習中應該將這三個問題作為主線貫穿始終，培養學生發現問題、分析問題的能力。

1.1 深化PBL教學模式

在講述某一章節毒物前兩星期，給學生提供相關案例及問題，以便學生預習及思考，并配套相關的案例討論課，讓學生始終帶著問題學習《法醫毒理學》。中毒案例的討論應注意以下幾個方面:①案例的選擇就應豐富多彩，以中毒案例為重點，適當加入需與中毒相鑒別的案例，如毒鼠強中毒案例討論時，穿插講述也表現為抽搐與癲癇相關的死亡，從而培養學生的鑒別診斷能力，開拓學生視野;②以實際案例為基礎，提供一些中毒癥狀不典型、容易誤判的案例，提高學生辨別能力，比如我們常常會講述一例飲酒后出現昏迷、嘔吐及心率不齊的實際中毒案例，一般的推理，會首先考慮乙醇、甲醇或其它毒物中毒，當最后告訴學生這是“氟乙酰胺中毒心臟型”時，學生都會恍然大悟，這樣學生不僅學習到氟乙酰胺中毒，也對其它毒物中毒有了深刻的認識;③討論過程中，教師通過提問引導學生的思維，如針對“酒精中毒檢驗”可提出以下問題:送檢標本是何種類，心血、外周血、尿、玻璃體液?送檢標本提取的時間?標本收集有無污染?標本的收集、保存、運輸、送檢是否符合規范?檢查實驗室或鑒定人是否具有鑒定資格?是否遵循sop檢驗流程?有沒有對照樣本?死后組織腐敗對檢測結果的影響?培養學生今后實際工作能力及應變能力，遇到復雜的案件或不同條件下獲得的檢材，也能沉著應對，處變不驚。

1.2 調整教學順序，適應工作能力的培養需要

《法醫毒理學》的章節是根據毒物的混合分類法進行編排，其優點是讓學生在整體上了解每類毒物的特性，并比較其相互差異，但缺點是缺少對引起相似癥狀毒物的歸納，而實際檢案中獲得的有限資料主要是中毒癥狀及尸檢所見，據此判斷中毒的可能性或毒物的種類，需要有豐富的知識積累及實際經驗。筆者認為可參考臨床診斷指南要點圖表，編寫中毒診斷指南圖標附于書后，這對培養法醫本科生的綜合素質、建立系統的毒物診斷思維大有裨益。

2 在課外實踐中努力培養學生學習興趣，鼓勵學生自主學習

法醫毒理學作為法醫學的重要分支，具備很強的應用性。16世紀瑞士醫生Paracelsus就提出:“所有物質都是毒物，沒有物質不是毒物的，唯一區別在于它們的劑量”。這就決定了中毒案件中毒物種類的復雜性，檢測手段的局限性。Carl Coppolino案件中琥珀膽堿的出現，1958年Birkinshaw等［2］報道的胰島素投毒案件讓我們對毒物的種類有了新的擴充;中草藥中毒(雷公藤、關木通等)時有發生，了解有毒中草藥知識對解決這類案件的死因及死亡方式等大有裨益。但大量的內容不可能全部編入《法醫毒理學》教材，也不能全部在課堂上由教師去傳授，需要引導學生根據需要及興趣進行自學。

為達到上述目標，一般通過以下方式進行引導:①舉辦專業知識競賽，鼓勵大家積極參與;②建立法醫毒理學網絡精品課程平臺，供學生自學并討論疑難病例;③充分利用網絡資源，提供國內外毒理學相關網站，讓學生獲取最新信息。

根據教學大綱，《法醫毒理學》多數學校安排30－50總學時，大課學時20－30，因學時有限，金屬毒物只能安排2－4學時，其中關于鉈中毒講解不多，而國內發生系列鉈中毒案例［3，4］及近期美國華裔女化學家涉嫌用鉈毒死丈夫案件，讓學生對類似的“時髦”案例非常好奇，老師可以利用學生這種心理，引導他們課外學習有關鉈中毒的知識，了解其理化性質、毒理作用、相關臨床癥狀后等進行討論總結，通過網絡豐富、圖文并茂的資料，相信學生不但培養了查閱資料的能力，而且對鉈中毒有更深刻的了解。

3 及時更新案例討論教材，引進新技術和新方法

《法醫毒理學》教材的及時更新，讓學生及時把握中毒案件的變化趨勢及最新研究進展。20世紀60年代－80年代傳統金屬毒物中毒案例(如汞中毒)，現已非常罕見，即便十年前常見的毒鼠強中毒，也因國家對劇毒化學物質的管制措施，也有顯著的下降，相反鉈中毒越來越被人們所熟知，農藥中毒也不再僅限于傳統有機磷農藥，氨基甲酸酯類、擬除蟲菊類農藥中毒已屢見不鮮，乙草胺在中國推廣使用20年，目前其所引起的中毒也不在少數，新型毒品(冰毒、搖頭丸、K粉等)傳播日趨廣泛，成為我國藥物濫用的最常見原因，相對北美流行的可卡因、大麻等毒品，中國依然較為少見。此外，死后毒物再分布的研究進展，表明對于死后毒物檢測結果需合理利用及準確解釋［5－6］。因此，在《法醫毒理學》大課教學及案例討論時，應密切關注國內外毒物及中毒的進展與特點。

相比較自殺及意外中毒，他殺中毒依然是《法醫毒理學》關注的中毒，而當前犯罪的高智能化、網絡化，給法醫鑒定帶來挑戰，罪犯使用的投毒方式日趨復雜多樣。在討論案例中應注意歸納近來國內外發生或報道的少見投毒案例，如小劑量多次或隱匿性投毒［7］、胃腸外投毒［8］等，這類受害者的慢性中毒癥狀，易與疾病混淆而被誤診。曾有一例用氟乙酰胺殺人，將毒藥小量、多次摻到飯菜中誘發死者發病，呈癲癇持續狀態，臨床醫生始終未做中毒考慮，以致案犯又在住院期間利用鼻飼繼續投毒，最終釀成悲劇［9］。這些罕見的案例，對《法醫毒理學》的教材及教學都提出了新的要求。

在法醫毒理學領域，除了慢性酒精中毒時肝細胞胞漿有時可見Malloy小體，鉛中毒腎小管上皮細胞核內可見嗜酸性包涵體等少數特異性改變之外，多數中毒死者在光鏡下無明顯特異性改變。近年，電子顯微鏡技術及免疫組織化學技術在毒物中毒中的研究也取得進展［10－12］，有報道鉈中毒，電鏡發現多種組織線粒體內有高電子密度顆粒［4］;嗎啡抗體、α－1抗胰蛋白酶等的免疫染色在海洛因中毒死者的肺等組織有高表達［13］;肌紅蛋白和 HSP70的免疫染色對甲基苯丙胺中毒死亡診斷中有一定意義［12］。通過教材介紹研究進展，從而培養學生對《法醫毒理學》興趣，進而提高并拓展他們的創新和思考能力。

總之，《法醫毒理學》改革的目的在于充分調動學生主觀能動性，著重培養法醫本科學生理論與實踐相給合的能力，敢于提出問題與創新進取的精神。由于《法醫毒理學》是一門交叉學科，與《藥理學》、《內科學》、《毒物分析》及《法醫病理學》等學科有密切的聯系，正所謂“授之以魚，不如授之以漁”，以課堂帶動課外。當然，教學改革是一個長期的過程，只有通過不斷地實踐，與時俱進，才能切實提高教學質量，充實完善《法醫毒理學》這門學科。

［1］劉 良，張國華，等.法醫毒理學(第4版)［M］.北京:人民衛生出版社，2009:1－41.

［2］Birkinshaw VJ，Gurd MR，Randall SS，et al.Investigations in a case of murder by insulin poisoning［J］.Br Med J，1958 ，2(5094):463－468.

［3］王琦偉，劉 良，黃光照，等.鉈中毒的法醫毒理學研究進展［J］.中國法醫學雜志，2006，21(3):155 －158.

［4］李上勛，阮海根，張意平，等.鉈投毒他殺2例［J］.法醫學雜志，2010，26(5):387 －390.

［5］張蕾萍，王玉瑾，王英元.MADA的死后再分布及其機制［J］.中國法醫學雜志，2005，20(3):164 －167.

［6］賈 娟，曹 潔，王玉瑾，等.氯胺酮在急性中毒大鼠體內的死后再分布研究［J］.中國法醫學雜志，2009，24(3):175－179.

［7］李先強，朱傳紅，劉 良，等.隱匿性毒鼠強投毒殺人案件3例［J］.刑事技術，2004，29(5):60 －63.

［8］黃光照，閔建雄.胃腸外途徑投毒的法醫學鑒定［J］.法醫學雜志，1994，10(4):145 －148.

［9］李 金.氟乙酰胺小劑量多次投毒致死1例報告［J］.吉林大學學報(醫學版)，2007，33(5):844.

［10］李利華，邢豫明.海洛因成癮者神經、內分泌及免疫系統超微病理變化研究［J］.法醫學雜志，2001，17(3):145 －147.

［11］李利華.海洛因成癮死亡者體內嗎啡定位分布的免疫組化檢測［J］.昆明醫學院學報，2000，21(1):85－88.

［12］Ishigami A，Kubo S，Gotohda T，et al.The application of immunohistochemical findings in the diagnosis in methamphetamine-related death─two forensic autopsy cases［J］.J Med Invest，2003，50(1 －2):112 －116.

［13］Krus S，Bylicka E，Walczak E，et al.Pulmonary microscopic lesions in drug addicts─a preliminary report［J］.Arch Med Sadowej Kryminol，2010，60(1):18－21.

Suggestions for Promoting Teaching Reformation of Forensic Toxicology

ZHOU Yi-wu，DING Yang，DUAN Yi-jie，LIU Dan，LI Shang-xun，XING Jing-jun，CHEN Xin-shan
(Department of Forensic Medicine，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China)

Forensic toxicology is both an important course in forensic medicine and an important component of forensic medicine education.Improving the quality of forensic toxicology teaching has great significance for producing qualified talents of forensic medicine.Forensic toxicology is characterized by rich contents，great practicality and interdisiplinarity and timely updating.We should pay more attention to cultivating toxic diagnosis thinking and initiative learning of students，timely updating textbooks and introducing new research methods in order to improve the teaching quality.

forensic toxicology;teaching reform;exploration

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0522－04

2012－02－27

周亦武(1964－)，男，博士，教授，主任法醫師，博士生導師，研究方向為法醫病理學及法醫毒理學。