隱性課程與醫學職業精神的培養

紀宗淑，劉海燕

(安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，安徽合肥 230022)

隱性課程與醫學職業精神的培養

紀宗淑，劉海燕

(安徽醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，安徽合肥 230022)

當今社會醫患矛盾不斷升級，患者和社會呼喚良好的醫師職業精神。職業精神是一種專業的態度、價值觀、行為和關系的集合，不是學校正規課程內的獨立課程，而往往是隱性課程的范疇。醫學高等教育過程需要重視隱性課程的開發和利用，在潛移默化中，提高醫學生的鑒別能力，使他們不僅獲得精湛的業務能力，更要有良好的品德修養，努力做具有良好職業精神的現代醫生。

隱性課程;醫師職業精神;醫學生

在許多醫生包括醫學生的眼里，十分看重對一種疾病的治療方法或者一種手術的技術水平。而患者心目中的理想醫生是什么?一項全國十座城市4，000名住院患者問卷調查研究表明，患者最看重的，是醫師的職業責任感——忠誠于患者的利益，在患者對醫院和醫師期望的諸多因素中，醫師的職業責任感排在首位［1］。一個現代醫生的標準，不但要有豐富的醫學專業知識及精湛的業務技術，還應具有良好的思想品德修養，即具有良好的醫師職業精神(medical professionalism)。現行的醫學教育過分偏重診療知識和技能的傳授而沒有真正重視學生的道德教育。心理研究表明，人的品格的形成不可能被老師像倒牛奶一樣倒進學生的腦子里，品格的形成更多的是無意識的、內隱習慣的形成過程［2］。

1 隱性課程及特征

隱性課程(hidden curriculum)相對于顯性課程而言，是指學校政策及課程計劃中未明確規定的、非正式和無意識的學校學習經驗。隱性課程中的“課程”并非實指，而是指學生在學校情景中無意識地獲得經驗、價值觀、理想等意識形態內容和文化影響。Hafferty認為，在醫學院校里所學的大多數知識來源于隱性課程，他定義這種隱性課程為“在組織機構層面和文化層面發揮作用的一系列影響力”［3］。

隱性課程與顯性課程不同，它不是直接而公開地傳遞理論知識或操作技能，沒有固定的教材，沒有固定的授課時間和地點，而是以一種間接、隱蔽的、潤物細無聲的方式進行的。隱性課程蘊涵在學校的各種情境中，如校園環境、課堂學習氣氛、教師人格、師生關系、同學關系、師資組織、學生組織、法規制度、評鑒制度、書籍網絡、社會實踐等［4］。它常常以一種滲透的方式傳遞道德、知識、理念、情感、價值觀等。與注重知識傳授和能力培養的顯性課程相比，隱性課程更注重人的情感體驗和人的全面和諧發展。隱性課程雖然沒有列入教學計劃，并且不通過正式教學進行，但其一旦“內化”和“升華”，對學生的知識、情感和價值觀等方面的影響往往是異常巨大而持久的，甚至可能會影響其一生。當然，這種影響可以是積極的，也可以是消極的［5］。

2 醫師職業精神的內涵及我國醫師職業精神的教育研究現狀

2.1 醫師職業精神的內涵

任何職業都有相應的職業精神。具有職業精神的人，一旦選定某種職業，就會愛崗敬業，恪守職業道德。醫師職業精神是醫生在職業活動中應具備的醫學科學精神與醫學人文精神的統一。它是醫師群體對大眾的承諾，是醫學這個專業、行業向社會的承諾。醫學科學精神強調尊重臨床的客觀事實和醫學規律，依據循證醫學的方法，遵循操作規范和程序等指導臨床進行有效的防治疾病和防止差錯事故。醫學人文精神強調以病人為中心，關愛和尊重病人，并把病人的利益置于個人利益之上。2002年由美國內科委員會、美國醫師學院和歐洲內科醫學聯盟共同發起和倡議《新世紀的醫師職業精神——醫師宣言》，其中提出的3項基本原則和10條職業責任則構成了現代醫學職業精神的主要內容［6］。其基本原則是將患者利益放在首位，患者自主和社會公平。中國醫師協會于2005年正式簽署該宣言，加入推行《醫師宣言》的活動，于2011年6月頒布《中國醫師宣言》。宣言承諾平等仁愛、患者至上、真誠守信、精進審慎、廉潔公正、終生學習;強調守護健康、促進和諧，是中國醫師擔負的神圣使命。

2.2 我國醫師職業精神的教育研究現狀

20世紀80年代以后，西方國家通過醫學人文教育來加強醫師職業精神且已成為醫學教育改革的發展趨勢。美國畢業后教育評價委員會(the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)早在1995年就在其住院醫師培訓項目中的六項“核心競爭力”中寫入了將職業精神作為重要內容。但是在我國，職業精神對大多數醫師來說仍然是一個新的概念，對醫師的職業精神的要求遠遠落后于各學科本身的發展。在醫學教育課程體系中，依然存在著重視臨床技能教育而忽視人文素質教育的現象。2008年10月，北京大學醫學部中美醫師職業精神研究中心正式成立，其作為一個全國性質的研究機構，目的在于研討和提出有中國特色的職業精神的理念和行為要求，促進醫學職業精神的形成和發揚。

3 醫師職業精神培養中重視隱性課程的意義

醫師職業精神的培育貫穿于醫學生——住院醫生——中級和高級醫生的成長過程，其中影響因素很多，包括醫療衛生體制、高等教育制度、醫院管理、醫師自身素質、患者、媒體等因素［7］，需要建立學校、醫療單位、管理部門和行業組織于一體的持續有效的教育體系。在醫學高等教育中對醫學生進行早期職業精神教育有利于醫學生自我人生境界的定位。

醫學教育中醫師職業精神培養涉及醫學人文素養及職業素質教育范疇，與學校正規課程設置中的生物醫學教程不同。生物醫學教程中專業知識、專業技能的培養長期沿用著被動的教與學的模式。而有意或無意地，以不明確的、內隱的方式，一些道德標準或價值觀念通過隱性課程的方式影響著未來的醫生們，而且并不是所有的接觸都是正面的影響。這些每日接觸的隱性課程所帶來的影響甚至可以推翻講課、研討會等醫學院校中開設的正規課程所教授的觀念。在醫學生從醫學院校的學習到醫院實習階段再到走上自己的工作崗位的過程中，他們的基礎醫學教師、臨床實習帶教以及上級醫生的觀點、人格品質，甚至醫患關系、患者的評價、社會媒體的關注都對自己以后的從業理念產生影響，有時甚至可以影響某些醫生的一生［5，9］。這些影響往往不是正規的顯性教學課程所能覆蓋得到的。

4 醫學生醫師職業精神培養中隱性課程的開發和利用

我國的醫學專業教學仍然沿襲著醫學基礎知識學習、臨床知識理論學習和臨床知識見習實習的階段序貫學習模式。整個教學過程可分為臨床前期的學校教育和臨床期的醫院教育。在不同的階段隱性課程有著不同的影響方式。

4.1 臨床前期(學校教育)

入學教育。在沒有醫療相關知識背景，沒有接觸臨床時，醫學生們對于入校后專業及職業取向的選擇還存在迷茫，并沒有感性的認識，需要進行引導，進行入學教育。在入學典禮上，進行醫學生宣誓，鄭重宣讀《醫學生誓言》，讓醫學生感受職業的神圣感。通過新老同學、師生的互動切身感受、初步了解自己的專業。利用本院校的專業名人影視資料等信息感染新生，讓他們熱愛學校，熱愛專業。

校園教育。長期以來，醫學院校教學沿用著相同的教學模式，注重生物科學和臨床技能培訓，而把人文主義教育放在次要位置。一直以思想政治理論課來代替人文社會科學教育，而對于學生在社會生活中需要處理好的許多關系及價值觀方面的困惑卻嚴重缺乏針對性。

醫學職業精神是一種專業的態度、價值觀、行為和關系的集合，不是學校正規課程內的獨立課程，而往往是隱性課程的范疇，作為一個新的概念，難以像顯性課程那樣容易教授。傳統式的灌輸式的或說服式的課堂教學模式往往難以把這些觀念深入至醫學生的內心，而且容易導致學生的逆反情緒。有學者對廣州醫學院230名學生進行調查，有42.7%的學生認為學校里開設的醫學倫理課、思品課效果不明顯，對自己的思想影響不大［2］。因此需要不斷探索新的教學方式，減少“灌輸”，增加“滲透”。對即將進入臨床的高年級學生建立非模式化的互動式教學模式，如小組討論、故事分享、角色扮演、案例分析、視聽教學等。Klemenc-Ketis等對醫學院校四年級學生采用電影進行職業精神教育，讓學生們從旁觀者的角度觀察思考，認識到醫患溝通交流對于疾病治療的重要性;醫患之間需要換位思考;醫生處理病人時應該忘記自己個人的愿望和目標;姑息性治療同其它疾病治療同樣重要等。非常有價值的是，通過觀看影片，學生思考自己對于生活和死亡的態度，幫助他們改變錯誤的價值觀［8］。

4.2 臨床期(醫院教育)

臨床期的醫學生們往往已經是教學醫院的重要力量之一。醫學生們即將獨立走向社會，成為未來的醫務工作者。在理論知識還沒有完全轉變為實際工作能力，理想與現實醫療環境碰撞之際，此時的職業精神培養對今后的發展至關重要，此時的觀念可能影響醫學生一生的職業生涯。

醫學生們由大學里的理論教師教導轉為臨床醫師帶教。與在大學校園內學習正規顯性課程不同，醫學生們更多地暴露在隱性課程之中，此階段的實習環境、帶教教師的言傳身教以及患者和社會對醫務人員的評價都會給學生產生較大的影響。在Murakami等對日本教學醫院5年級醫學生的問卷調查中，學生們肯定了帶教老師的模范作用，老師的良心和熱情激勵著他們，甚至影響他們的職業選擇和發展，但也提出了來自老師的消極影響比正面作用更強烈［9］

當今社會，醫患沖突不斷升級，醫療糾紛不斷增加。在臨床實踐中，會有一些重醫術、輕醫德甚至違反醫療常規，侵犯患者利益的行為，包括給患者實施不必要的藥物治療及操作以獲取經濟利益，不尊重患者隱私、言語貶低患者，不注重院內感染的防護給患者造成繼發性損傷等。在潛移默化下，要使學生提高鑒別能力，充分認識自我——醫學職業——社會及其相互關系，正確處理一些生物科學之外的知識的方法和技巧，不僅獲得精湛的業務能力，更要有良好的品德修養，努力做具有良好職業精神的現代醫生。

［1］孔祥金，杜政治，趙明杰，等.醫學專業精神的核心:醫師職業責任感——全國10城市4000名住院患者問卷調查研究報告之二［J］.醫學與哲學(人文社會醫學版)，2011，32(3):10－15.

［2］黃祖輝，楊勁松.構建醫德教育隱性課程的思考［J］.高教探索，2006(3):84－88.

［3］Hafferty FW.Beyond curriculum reform:confronting medicine’s hidden curriculum［J］.Acad Med，1998，73(4):403-407.

［4］張 良，張 琪，趙先柱，等.開發和優化隱性課程對醫學素質教育的啟示［J］.西北醫學教育，2003，11(2):65－96，101.

［5］Mahood SC.Medical education:Beware the hidden curriculum［J］.Can Fam Physician，2011，57(9):983－985.

［6］萬學紅，呂小巖，鄭尚維.醫師職業精神研究現狀與發展趨勢［J］.中國循證醫學雜志，2010，10(4):376－378.

［7］馬曉丹，劉志飛，聞德亮.影響我國醫師職業精神的因素［J］.中國醫學倫理學，2011，24(2):193－194.

［8］Klemenc-Ketis Z，Kersnik J.Using movies to teach professionalism to medical students［J］.BMC Medical Education，2011，11(1):60.

［9］Murakami M，Kawabata H，Maezawa M.The perception of the hidden curriculum on medical education:an exploratory study［J］.Asia Pac Fam Med，2009，8(1):9.

Hidden Curriculum and Cultivation of Medical Professionalism

JI Zong-shu，LIU Hai-yan
(Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China)

Nowadays，with the escalation of doctor-patient conflicts，both patients and society call for good medical professionalism.Professionalism is a collection of attitudes，values，behavior and relationships.It is often a part of a hidden curriculum instead of a separate program included in the formal curriculum.Attention should be paid to the development and utilization of hidden curriculum during the process of higher medical education.Under subtle influence，medical students’ability to identify is improved.Accordingly，it will enable them to not only have excellent professional ability but also have good morality so as to become modern doctors with sound professionalism.

hidden curriculum;doctor’s professionalism;medical student

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0469－03

2012－02－16

紀宗淑(1972－)，女，碩士，副主任醫師，研究方向為危重病醫學。

劉海燕