關于發展全科醫學教育社會認同問題的思考

侯清華，許 軼，黃海浪，鐘高賢，易詠紅

(1.廣州醫學院第二附屬醫院神經內科，廣東廣州 510260;2.中山大學附屬第一醫院黃埔院區康復醫學科，廣東廣州 510725;3.正果衛生院，廣東 增城 511390)

關于發展全科醫學教育社會認同問題的思考

侯清華1，許 軼2，黃海浪3，鐘高賢1，易詠紅1

(1.廣州醫學院第二附屬醫院神經內科，廣東廣州 510260;2.中山大學附屬第一醫院黃埔院區康復醫學科，廣東廣州 510725;3.正果衛生院，廣東 增城 511390)

從提高全科醫學社會認同的角度，探討在中國發展全科醫學教育所面臨的問題，并提出改進建議。作者認為，全科醫學教育在中國發展緩慢，與社會對全科醫學的認同度不夠有很大關系。應著力加強就發展全科醫學對我國醫療資源節約，醫療服務系統效率提高意義的宣傳，增加政府對全科醫學的認同和支持;應加快在三級醫院建立全科醫學科及對全科醫師采用與?？漆t學一致的晉升和考核體系，以實現醫學界對全科醫學的真正接納;應營造多元化的學習環境和學習方式，加強全科醫學專業知識繼續教育支持系統的建設，提高全科醫師的服務水平以贏得民眾的認同和信賴;應注重社會責任感的培養以實現全科醫師的自我認同。只有社會認同度的提高，全科醫學教育才能走上良性循環和快速發展的快車道。

全科醫學;醫學教育;社會認同

從1997年開始，我國就提出了發展全科醫學的政策，并先后出臺了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》、《關于發展全科醫學教育的意見》等有關全科醫學發展的綱領性文件，提出到2010年在全國范圍內建立起較為完善的全科醫學教育體系，形成一支高素質的以全科醫師為骨干的社區衛生服務隊伍的遠大目標。然而，近20余年過去了，培育的社區全科醫療服務并未得到民眾認同，各地“大醫院人頭涌動，社區及鄉鎮衛生院門可羅雀”的狀況普遍存在;與此同時，全國注冊的全科醫師也僅有寥寥數千人［1］，顯示社區醫生自身對全科醫師的身份也不認同。顯然，我國發展全科醫學的社會認同問題仍然沒有解決，這可能是制約全科醫師教育發展的重要因素之一。

1 政府對發展全科醫學的認同

一個行業的發展離不開政府的扶持，這在任何一個國家都不例外。美國的全科醫學(家庭醫學)發展就曾因政府不重視、未予足夠的支持而推遲了近20年［1］。我國引入全科醫學已20余年，但直至2009年止，注冊全科醫學從業人員仍僅占全國社區衛生服務人員的1.4%［2］，國家全科醫學的教育體系也遠遠未建立完善。政府對全科醫學的支持力度顯然不夠。

雖然，政府在這些年中也相繼出臺了一些重要文件，提出了全科醫學發展的遠大目標，但種種跡象表明，政府對發展全科醫學的重要性仍然認識不足，對如何開展全科醫學也沒有進行足夠深入的研究。在今年5月11日北京大學醫學部全科醫學系成立大會上，北京市衛生局副局長于魯明就表示:“全科醫生現在非常模糊”［3］，作為在中國最早成立全科醫學培訓中心的北京衛生系統工作了20余年的老衛生人，他的困惑反映出我國的一個現實:雖然已經提出一系列的宏偉發展目標，但政府中即便是政府主管行政部門的高層，對諸如全科醫學在我國的定位等基本問題仍然沒有一個明確的認識。在這個前提下，各地的全科醫學教育層次仍顯混亂;國家對全科醫學教育的投入明顯不足;對全科醫學教材、師資建設也明顯缺乏關心［4］;而國家在提高全科醫師的待遇，解決全科醫學在發展初期至關重要的職業吸引力問題，以及建立健全全科醫師的認證、考核體系以保證全科醫學可持續發展等問題上，甚至沒有任何的措施。與此同時，大醫院仍然不斷的進行床位擴張，中等的醫院也熱衷于新一輪的“創三甲”活動，全科醫學與?？漆t學之間的衛生資源分配差距不是在縮小，而是越來越大。政府發展全科醫學，更像是為控制醫藥費用上漲而采取的權宜之計。

國外的經驗已經警示:過于細化的醫學分科并不能夠提供更好的醫學照顧。同時，國外幾十年的實踐也已經證實全科醫學是“最經濟、最適宜”的醫療服務模式，世界全科醫生組織著名專家Dicon教授就曾指出:“任何國家的醫療保健系統若不是以受過良好訓練的全科醫生為基礎，便注定要付出高昂的代價”［5］。目前，我們國家已經面臨著“未富先老”的挑戰，人口快速老齡化，國家衛生負擔將會十分沉重。而根據國外的發展經驗，隨著環境衛生、傳染病防治等問題得到改善，醫療衛生保健一定會逐漸轉為以身心健康和個人、家庭及社區保健為中心的衛生服務，也就是全科醫學服務［6］。因此，有必要將發展全科醫學計劃提高到國家戰略的高度上來加以重視和執行，政府應加快解決全科醫學定位問題，切實增加對全科醫學教育的投入，并加快制定相關配套措施和政策，保證社會資源更多地向全科醫學流動。唯有如此，全科醫學教育才能走上良性循環和發展的快車道。

2 醫學界內部的認同:沒有歧視和偏見才是真正接納

目前，美國各醫學院都設有家庭醫學(全科醫學)專業，為在校生開設全科醫學課程，且60%以上的醫學畢業生做全科醫生［4］，從事全科醫學后還需進行終身教育以保證不被淘汰?？梢姡瑖獾娜漆t學的門檻非常高，是與專科醫學平起平坐的一個學科。而在我國，開設全科醫學方向教育的院校中，大部分為專科、高職院校;在開設全科醫學科的三級醫院中，僅有復旦大學附屬中山醫院等少數幾家;在醫學研究人員當中，認為全科醫學是各個學科的簡單相加而不屑于研究的大有人在;在醫學職稱和考核體系中，社區衛生從業人員始終屬于需要“照顧”的對象。全科醫生似乎已經被定格為低級醫生，全科醫學教育也似乎被默契地認定為只是專科院校、高職院校的事，全科醫學只不過是“醫院圍墻之外”的醫學。

然而，醫學界這種將全科醫學首先定位在低端的歧視性做法的弊端顯而易見:如果培訓的學員質量不高，不能為患者提供滿意服務而難以獲得信任，必然在醫療市場上失去競爭力，優秀的醫學生也就更不愿進入這個行業，良好的師資也無法形成，全科醫生隊伍素質將進一步下降，出現惡性循環，大大延長全科醫學成長的周期。因此，我國醫學界內部目前這種對全科醫生視為是低級醫生，將全科醫學視同鄉村醫學的偏見必須轉變。正如北京大學常務副校長、醫學部常務副主任何楊所說“我們現在認識到全科醫學確實不是一個高低貴賤的區別，而是一個分工，是?？品止だ锩媪硗庖粋€重要的專科”［3］。只有更多的這種認識轉變，全科醫學才有望被我國醫學界本身真正接納，并給予等同于?？漆t學的待遇;也只有如此，才能避免讓全科醫學教育陷入一個低水平循環的漩渦。

因此，盡快在三級醫院中建立全科醫學科及將全科醫學全面、不區別對待地納入醫學考核體系中，是我國醫學界對全科醫學真正接納、認同的兩個重要步驟。在三級醫院中設立全科醫學科從長遠上可以解決目前全科醫師培養缺乏師資和高層次臨床實踐、科研基地問題，以及在職全科醫師的繼續教育基地問題，在短期上可以解決目前全科醫學高等院校教育的出口問題，吸引更多的高水平學生加入全科醫學的陣營;而等同的考核機制的意義在于:區別對待或者降低準入門檻很容易會讓全科醫師陷入低端范疇，不利于保證全科醫師整體素質，也容易讓人認為進不了大醫院的醫生才做全科醫生。

3 提升全科醫師的素質，贏得民眾的信任和認同

根據世界家庭醫學會組織，全科醫生一詞與家庭醫生完全同義，強調其不僅對患者本人，而且還要對患者家庭負責，進行全程的健康照顧［6］。然而，在目前中國尚未實行社區首診制度的條件下，要讓人們以一家人的健康相托，民眾對全科醫師的認同和信任是必不可少的。而要獲得民眾的認同和信任，培養全科醫師具備進行主動、真誠、有效的溝通能力是關鍵。主動的溝通要求培養的全科醫生必須有很好的服務意識，主動地與轄區內的群眾建立聯系，主動上門接觸、主動的健康宣教，去了解他們的健康狀況，而不是在社區醫院中坐等民眾來“求”醫。真誠的溝通除了要求培養的全科醫師掌握溝通的技巧、有較高的人文素質外，最最重要的是與患者的溝通必需飽含真誠:給出的意見一定是經過對患者存在的軀體、心理、社會、文化等方面的問題進行過分析，并經過認真的求證后才得出的，真誠就是要讓民眾切實感受到你為他們的健康進行了最細致的思考。有效的溝通須建立在全科醫師豐富的背景知識和精湛、全面技能的基礎上，也就是培養的全科醫師給出的意見必須大體上是正確的，做出的決定是及時、有效的，經得起患者去專科醫師或者另外的全科醫師那里去求證。

要培養全科醫師的這些素質，應著力營造多元化的學習環境和學習方式，比如:①三級醫院。學習常見病及多發病的診療常規及用藥技巧、臨床醫學的研究進展等，實踐門診小手術、清創縫合、注射、抽血等實用操作技術;②衛生院及社區醫院。學習社區診病的流程、培養全科臨床思維、掌握特殊人群的保健和防病知識、學習與社區群眾建立良好關系的技巧;③社區居委會。提高學生組織社區活動的能力和溝通能力，培養學生善于傾聽、樂于傾聽的習慣。此外，還應重點加強全科醫學專業知識繼續教育支持系統的建設，比如建立健全全科醫師的再教育和考核制度，在各社區醫院建立可方便獲取所需醫學教學資源的網絡終端，幫助全科醫師實現終身的自我教育。

4 社會責任感的培養造就全科醫師的自我認同

醫學生必須具備社會責任感，加拿大醫學教育家弗萊克斯納在一百多年前強調:“有必要設個看門人，仔細審核確認申請人是否適合這個工作，能否從公眾的健康與安全出發恰當使用現代的診療手段和設備，如果用人不當只會給公眾帶來災難”［7］。2007年加拿大醫學院校聯合會(AFMC)在發起的“加拿大未來醫學教育(FMEC)”項目重新審視和反思現今的醫學教育時，也再次確立社會責任感培養對醫學教育的極端重要性，認為應該成為醫學院和醫生的核心價值觀［7］。與處理重大疾病的專科醫療相比，全科醫療進行的是基礎性的醫療工作和提供基本醫療服務:比如為健康人群進行看不見短期成果的健康宣教和疾病預防，為處在疾病早期、還難以下任何診斷的人進行診視。在進行后一項工作時，由于沒有高精尖的設備可供借助，全科醫師往往需要長時間觀察，需要細致了解患者軀體、心理、社會、文化、家庭和生活等方方面面的情況，才有可能揭示患者這些初期表現后面的不健康的因素，梳理這些癥狀所代表的疾病意義并將其傳遞給專科醫師，這個過程可能既漫長而又沒有成效。如果沒有高度的社會責任感，社區醫師是不可能投入到這種細致的、短期見不到明顯效益，但實際卻對社區人群健康影響深遠的工作中去的;如果缺乏高度的社會責任感，社區醫師不會認同自己每天瑣碎的工作具有的社會價值，去進行主動的溝通、宣教、連續的跟進和服務，以及積極的采取措施予以防治、指導，而稱其為“人類健康的守護者，醫療體系看門人”，成為社區可信賴的全科醫師。

為此，在全科醫學培養中，應特別注重人文教育及社會責任感的培養。建議在廣州、深圳、上海等義工組織發展較好的地區，醫學院校應大力倡導醫學生參加敬老院及社區義工組織，為日益增多的敬老院及社區老人提供日常照料和簡單健康指導，讓他們在幫助他人的過程中升華自己的社會責任感，感悟醫學關愛、照料、守護人類健康的本質。

沒有認同，就談不上喜歡;有了偏見，那就更談不上熱愛。只有社會認同，自身認同，全科醫師才能真正成為社區“下得去、用得上、留得住、干得好”的衛生人才隊伍。

［1］伍德威.家庭醫生制度保障初級醫療服務［J］.中國醫院院長，2010(19):90.

［2］李曉雅，胡 睿.全國社區醫務人員愈46萬注冊全科醫學專業人員僅6000余 傾斜的蹺蹺板如何重復平衡［J］.中國社區醫師，2009(17):3－5.

［3］楊正蓮.全科醫學的蹣跚20年［J］.中國新聞周刊，2011(24):25－27.

［4］胡 丹.中外全科醫學教育模式的比較與分析［J］.九江學院學報(自然科學版)，2011(1):91－94.

［5］劉麗娟.國內外全科醫學教育的發展［J］.解放軍醫院管理雜志，2005(2):154－155.

［6］安 然.美國的家庭醫學(全科醫學)［J］.中國新聞周刊，2011(24):27.

［7］Busing N等著，汪清編譯.弗萊克斯納報告精神引領下的加拿大醫學教育未來圖景［J］.復旦教育論壇，2011(1):92－96.

Thoughts on Social Identification of the Development of General Medical Education in China

HOU Qing-hua1，XU Yi2，HUANG Hai-lang3，ZHONG Gao-xian1，YI Yong-hong1
(1.Department of Neurology，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510260;2.Department of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital at Huangpu of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510725;3.Zhengguo Community Hospital，Zengcheng 511390，China)

In the view of raising its social identification，this article discusses the problems in developing general medicine in China and proposes suggestions for improvement.The authors think that slow development of general medicine in China is due to low social identification.Efforts should be made to achieve the following goals:saving health service resources and improving the efficiency of the health service system so as to win support from the government;speeding up the establishment of general medicine science as well as the nondiscriminative promotion and evaluation system for general practitioners so as to realize the overall acceptance of general medicine by the medical community;creating a diversified training environment and training methods and strengthening the construction of a supporting system for continuing education of general medical knowledge so as to upgrade the service of general practitioners to win the public’s identification and trust;attaching importance to cultivation of social responsibility to build the self-identity of general practitioners.Only when the social identification of general medicine is raised，will general medical education in China be brought into the fast lane of development.

general practice;medical education;social identity

G640

A

1006－2769(2012)03－0438－04

2012－01－27

侯清華(1976－)，男，廣東韶關人，主治醫師，醫學博士，從事腦血管病基礎與臨床研究。