綜合護理干預對老年高血壓伴重癥鼻出血患者的影響

王 琴 趙紅燕 紀曉雪 李釔蒙 王 帆

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一，可由鼻病引起，亦可由全身疾病所致。而高血壓在門急診鼻出血的發病中所占比例較大。老年高血壓患者因血管不同程度的硬化，管壁缺乏彈性，造成易出血且難以止血，如果出血量多并反復，嚴重者可致休克而危及生命[1]。我科通過采取綜合護理干預，提高了治療效果，改善了患者的生活質量，縮短了平均住院日。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年2月～2011年5月收治的老年高血壓伴重癥鼻出血患者32例，男25例，女7例。年齡62～78歲，平均71歲。高血壓Ⅰ期19例，高血壓Ⅱ期12例。入院時的血壓為24～33/14.3～18.7 kPa。單側鼻腔出血27例，雙側鼻腔出血5例。本組21例鼻腔后部出血，11例無法明確出血確切部位。出血量在300～700 ml之間，第1次出血入院23例，第2次出血入院7例，第3次出血入院3例。行前鼻孔填塞7例(排除了后鼻孔有活動性大出血的患者使用該法)，同時行前后鼻孔填塞25例(出血部位在鼻腔中后部或為大出血部位不能明確患者)。抽出前后鼻孔填塞紗條后，行微波治療12例，低溫等離子治療20例。所有患者均行血液學檢查排除血液系統疾病。將2009年2月～2011年5月本科實施綜合護理干預后的16例老年高血壓伴重癥鼻出血患者作為觀察組，將2005年2月～2009年1月實施干預前的16例患者作為對照組。觀察組男13例，女3例。對照組男12例，女4例。兩組患者在治療、年齡、性別、病情方面的比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規靜脈點滴抗生素預防感染，止血藥物氨甲苯酸或酚磺乙胺(不可使用醋酸去氨加壓素，因其可反射性引起心率增快)及能量支持治療。對照組患者按常規護理，觀察組患者以以下方法進行綜合護理干預:

1.2.1 心理干預 由于老年性鼻出血大多發生在鼻腔后部下鼻道外側壁鼻—鼻咽靜脈叢，往往突然出現且出血量很大，患者往往非常緊張、恐懼、煩躁，甚至出現休克前癥狀。因此護士首先鎮定，搶救從容不亂，以緩解患者及家屬過度緊張的狀態，協助醫師盡快止血，減輕患者的痛苦。止血后應做好患者特別是家屬的思想工作，并及時指導患者出血時勿緊張，避免血壓升高加重出血，使其以積極的心態配合醫師治療。鼻腔填塞后告知患者注意事項、放松方法，以緩解緊張、恐懼情緒。研究表明，積極的心理干預對患者負性情緒的改善有明顯的促進作用，可減輕患者的焦慮、恐懼心理，緩解患者的緊張情緒，對減少患者再出血有積極作用[2]。通過與患者及家屬的有效溝通、交流，患者的情緒穩定，血壓也控制在120/75 mmHg左右。

1.2.2 急救措施 保持讓患者半坐位，頭偏向出血側，大量出血或休克者可采取側臥位，額部冷敷，保持環境安靜，建立靜脈通道;測量血壓，血壓高者遵醫囑給予降壓藥;協助醫師查找出血點，有血塊者應立即清除并迅速壓迫止血;必要時吸氧、吸痰，以保持呼吸道通暢。年老體弱者注意觀察意識、脈搏、末梢循環;遵醫囑給予止血藥;急查血常規、出凝血時間及血型，并做好填塞無效后行血管栓塞及輸血準備。床旁準備好吸引器、吸痰包、壓舌板、鼻鏡、槍狀鑷、換藥碗、棉片、凡士林紗條或碘仿紗條以及1%麻黃素。本組有26例行前后鼻孔填塞，行后鼻孔填塞者向患者講解填塞目的和配合方法，保證操作順利進行。

1.2.3 康復的干預 為了便于觀察出血量及避免咽下的血液刺激胃部引起嘔吐[3]，囑患者將口腔的血液吐出，切勿咽下。若咽下血液可排出柏油樣大便，切勿緊張、恐慌，及時告知醫師，加強觀察，必要時進行相應的檢查。鼻腔填塞物不能隨意拔出，不要隨意扯拉暴露在鼻腔外的后鼻孔填塞栓線，防止后鼻孔填塞栓脫落引起窒息。若前鼻孔填塞紗條脫出或咽部有異物感時，應及時通知醫師并予以處理。鼻腔填塞期間防止打噴嚏，若有感覺要打時，可張口做深呼吸，可以得到有效控制。若以上措施無效，也可指壓鼻唇溝處的人中穴或者用手捏住鼻翼兩側，張嘴打出，防止填塞物脫出。鼻腔填塞后，張口呼吸會造成呼吸道干燥，鼓勵患者多飲水，口唇上可蓋一鹽水濕紗布，也可減輕口咽部干燥。病房內要保持空氣新鮮，溫濕度適宜，一般溫度控制在18～20℃，濕度在50%～60%。患者鼻腔有活動性出血時應臥床休息，下床活動時，動作要緩慢且應攙扶，以防因頭暈摔倒而發生意外。勿洗頭洗澡，保持大便通暢，以免頭部血液循環增加，加重鼻腔出血。

1.2.4 生命體征的監測及觀察 加強巡視，密切監測患者的血壓、體溫、脈搏、呼吸、心率等生命體征的變化。每日測量血壓2～4次，出現血壓偏高及時通知醫師，遵醫囑給予降壓藥物;若血壓偏低、面色蒼白、出冷汗、口干、煩躁不安、胸悶、脈細速等癥狀大多提示患者處在休克前期，應及時通知醫師以快速作出對癥處理。高血壓性鼻出血多為動脈壓增高使鼻腔后部較大動脈破裂而引起的出血，一般出血前可有先兆，如頭暈、頭痛、頭部發熱、發脹、鼻腔內血液沖擊感等。因此除每日按時測量血壓外，還必須重視患者的主訴，若出現上述癥狀，應立即測血壓并向醫師匯報，以免出血時措手不及。出血常發生在深夜或清晨，這個時間段，護士應加強巡視，及時發現及時處理。注意觀察體溫變化，術后一段時間內由于填塞或鼻腔壞死黏膜吸收可有輕微發熱，若出現持續高熱，應觀察填塞物的味道及滲出物的顏色，避免鼻腔感染的發生。

1.2.5 疼痛的護理干預 鼻腔填塞后，鼻黏膜有豐富的神經末梢，再加上黏膜水腫及填塞物對篩神經的壓迫，患者常有較明顯的局部疼痛、反射性頭痛及頭部悶脹感。應向患者解釋疼痛是由于鼻腔填塞所引起的，48～72 h抽出鼻腔填塞物后即可緩解。護士在進行各項治療、護理時，動作應輕柔，保持病室內安靜，避免噪聲刺激，并可讓患者聽聽音樂以分散注意力;協助患者取半臥位，可減輕頭部充血，減輕水腫。在鼻、前額部用涼毛巾行局部冷敷，能夠減輕毛細血管通透性，抑制組織腫脹，降低神經末梢的敏感性，可有效減輕疼痛。觀察填塞引起疼痛的程度，必要時可給予止痛藥，以減輕疼痛幫助睡眠。

1.2.6 飲食干預 由于鼻腔出血，血液進入口腔，口腔內充滿血腥味，影響食欲;加之后鼻腔填塞栓在鼻咽部的壓迫引起疼痛、異物感，使患者吞咽困難，不思進食。護士加強與患者的溝通，鼓勵其進食低鹽、低脂肪、高熱量、高維生素的半流質飲食或軟食，多食新鮮蔬菜水果，少食多餐，以滿足身體需要。保持大便通暢，避免用力排便。根據中醫“血得熱則行，得寒則凝”的觀點，出血期間應選用偏寒涼性味食物為主，以清熱涼血止血，禁食辛辣刺激性及過熱、粗硬、咖啡、濃茶等，戒煙酒。鼻腔填塞后患者進食時可感覺食物從鼻咽部向上返，并有窒息感，向其講解原因，注意吞咽時應緩慢，且小口輕咽，飯后先用清水漱口，再用生理鹽水漱口，以清除口腔內的血腥味，防止細菌滋生而引起感染，并且可保持口腔清潔，促進食欲。

1.2.7 服藥指導 高血壓是一種常見的臨床病癥，需長期藥物治療，護士要詳細向患者講解高血壓病早期治療、按時服藥、定期監測血壓的重要性，告訴其所服藥物的名稱、劑量、時間、作用及注意事項，服藥時間應在床邊等待，不可隨意活動，以防錯過發藥時間，護士發藥時應看服到口，確定患者服下藥物后方可離開。用藥后及時詢問有無不適及用藥效果，并監測血壓，根據血壓隨時調整用藥。鼻腔取出填塞物后需滴入復方薄荷滴劑，4次/d，每次1～2滴，保持鼻腔濕潤，滴鼻時指導患者正確的滴鼻方法，頭盡量后仰，以防藥物流入咽部引起惡心。

1.2.8 疾病知識及認識指導 入院后及時向患者講解鼻出血的相關知識，根據患者的文化程度、年齡等采用通俗易懂的語言隨時進行宣教，如晨間護理時、做治療時、巡視病房及觀察病情時，講解鼻出血發生的原因、發展過程及影響因素。需要注意的是每次講解及溝通時間不可過長，以防患者疲憊而難以接受。

1.2.9 出院指導 養成良好的生活及衛生習慣，進行適量的體育鍛煉，如打太極拳、慢跑等，以增強體質;要勞逸結合，注意休息，保證充足的睡眠;學會自我心理調節，保持樂觀穩定的情緒;每日定時開窗通風，保持室內空氣新鮮;飲食宜清淡，勿食咸菜、腌菜等，限制食鹽攝取，每日食鹽量不超過6 g，戒煙限酒;勿用手挖鼻、拔鼻毛及用力擤鼻，采用正確的擤鼻方法;遵醫囑按時滴鼻，定期到院復查。提高老年患者的自我保護意識，教會其簡單的鼻腔止血方法，出血時可用手捏緊雙側鼻翼，同時用涼毛巾行前額部、后頸部、枕部冷敷。按時并堅持服用降血壓藥，掌握所服藥物的作用及副作用，定期監測血壓，使血壓控制在正常范圍。血壓如有異常，隨時到醫院看醫師以調整用藥。

1.3 療效標準[4]治愈:治療護理后1周，鼻腔黏膜光滑濕潤，全身情況良好，再無出血，隨訪1年內無復發;有效:鼻腔黏膜糜爛面基本愈合，隨訪1年內出血少于4次;無效:鼻腔黏膜糜爛面未愈合反復出血，反復治療反復填塞，隨訪1年內出血多于4次。改變治療方法或手術后血止者。

1.4 統計學分析 采用PEMS 3.1軟件進行統計處理，兩組療效比較采用兩獨立樣本的Wicoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者療效比較(例)

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科臨床常見病、多發病，兒童及青年人出血部位多發生在鼻中隔前下方的易出血區(即Little區)，該部位出血易被發現，止血也相對簡便。而中老年人的鼻出血部位以鼻腔后端、中鼻甲、中鼻道及嗅溝等隱蔽部位為主[5]，出血兇猛且不易止血，前鼻鏡檢查不易找到出血部位。另外體弱多病血管脆性大，是老年人的特點，老年人對鼻出血引起的失血耐受力差，容易發生休克而危及生命。因此老年人發生鼻出血一定要及時糾正，其處理是否及時、恰當，護理是否到位，直接關系到患者身體所受危害的大小以及治療預后。從本次對照的結果來看，觀察組的療效明顯高于對照組，說明及早對老年鼻出血患者實施心理護理、緊急救護、健康行為干預、生命體征觀察、出院指導等綜合護理干預在一定程度上對本病起到促進患者康復，避免反復出血，提高患者生活質量，并對預防和保健具有重要作用。

[1]田勇泉主編.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2005:102.

[2]許俊芳，王志農.心理干預對鼻出血病人的影響[J].中國護理管理，2008，8(6):65 －66.

[3]賈堂宏主編.當代外科學[M].濟南:濟南出版社，2003:221.

[4]侯亞莉.老年性鼻出血中西醫護理30例分析[J].山西醫藥雜志，2010，39(10):1027 －1028.

[5]楊大章，史冬雪，王忠植.內窺鏡在治療頑固性鼻衄中的應用[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31(1):54.