新農合補償制度調查分析——壽光案例

王昕天

(中國社會科學院 研究生院，北京102488)

一、引 言

隨著我國經濟發展和社會進步，黨中央提出建立惠及13億人口的小康社會，“三農”問題是重中之重，農民奔小康，健康是關鍵。因此解決好廣大農民的醫療保障問題，直接關系到我國農村經濟發展和社會穩定。新型農村合作醫療制度是農村醫療保障體系的主要組成部分，在運行的近10年中，覆蓋水平、財政補償等方面都取得了顯著的成績，根據衛生部2012年2月發布的數據，2011年全國參合人數達到8.32億，參合率超過97%;各級財政對新農合的補助標準提高至每人每年200元;政策范圍內的住院報銷比例達到70%。參合農民看病難、看病貴問題有所緩解。

新農合的持續發展取決于補償制度的設計。從全國范圍來看，雖然新農合政策范圍內的名義補償率得到了明顯提高，但由于籌資水平、保障水平、管理理念等因素影響，“保大病”——新農合政策的目標——沒有完全實現。因此在管理實踐中存在著基金安全與提高實際補償率之間的兩難問題。對此，王文靜［1］在查閱相關研究文獻的基礎上總結出我國新農合制度存在問題的四點原因:1.基金籌集中的“逆向選擇”;2.醫療服務的風險性;3.制度的設計缺陷;4.醫療監管的難度大。并進一步指出，應該在增加政府財政支持的條件下，強化農村衛生服務的能力，完善管理制度和運行機制，同時加大對新農合政策的宣傳，提高農民參合的積極性。李斌等［2］則認為，應當通過調整制度中的起付線、補償比例和封頂線，以達到分流患者、控制赤字和有效利用醫療資源的目的，從而提高新農合基金的運行效率。梁慧軒［3］在總結上海閔行區新農合管理具體做法的基礎上，認為在引入第三方管理后，基金的使用效率得到明顯提高，醫療費用上升趨勢得到遏制，因此引入第三方管理應該是新農合制度改革的突破口。張琴［4］則從醫療服務供給的角度探討了新農合制度可持續發展的問題，指出，增強醫療機構的供給能力，確保監管機構的獨立性，以及實施有效的供方激勵，應該是新農合制度改革的主要思路。楊殿學［5］對陜西省某縣的入戶抽樣調查進行分析后，認為要在保證基金安全的同時提高保障水平，就應當科學設置新農合的實施方案，簡化不必要的就醫報銷手續，改善基層醫療機構的設施，提高其服務供給能力，并且整合相關資源建立大病醫療救助。

從以上研究可以看出，相關學者針對新農合制度在實際運行中的問題，已經開始從各自視角對新農合制度進行了評價并提出了改進思路和意見。本文以山東省壽光市為例，結合該市新農合運行的狀況，以基金流向情況為分析重點，提出相應的改進方案。

二、壽光市新農合制度的基本情況

壽光市從2003年開始實施新型農村合作醫療，根據壽光市衛生局提供的資料，截至2010年，新農合覆蓋率已經達到100%，人均籌資額達到143元(人均政府補助113元)，其中:農民人均繳納30元，中央、省財政補助40.5元，濰坊市財政補助9元，壽光市財政補助63.5元，2010年度籌資總額達到1.17億元。2010年為參合農民報銷101.33萬，報銷醫藥費用1.02億元(占總籌資的87.2%)，報銷2萬元以上179人，報銷1萬元以上876人。

(一)支付方式

壽光市采取基金定額的付費管理模式。具體辦法是:按照各定點醫療機構往年業務的開展情況、新農合基金實際支出情況和業務范圍、覆蓋人口等制訂出年度基金定額。超出定額部分，由各醫療機構100%承擔，結余部分用于增加下年度定額。新農合基金每月結算一次，財政局年初按照各定點醫療機構月定額的70%撥付備用金，次月初按照各醫療機構實際發生的新農合支出數與定點醫療機構進行結算。累計支出數超過本月累計定額的，按照定額核撥，年終統算。

總額預付的實施，使壽光市新農合費用增長率明顯減緩。2010年費用環比增長率下降了23%，次均住院費用比上年降低4.3%，住院率同期降低了1.8%，基金支出占同期定額的比例達到92%。

(二)籌資方式

壽光市新農合資金每年籌集一次，每年的1月1日至12月31日為一個籌資年度(市財政承擔部分在每年2月底前劃撥入新型農村合作醫療基金財政專戶)。農民以戶為單位參加新農合，由鎮、街道統一籌集。

籌資構成上，個人每年負擔30元，中央和地方財政每人補助100元。《2010年壽光市新農合實施辦法》(以下簡稱《辦法》)中規定，有條件的村集體和其他經濟組織可以集體身份參與新農合。

(三)補償辦法

壽光市新農合基金實行縣級統籌，住院實行按病種支付。基金分為一般統籌基金和風險基金，一般統籌基金分為門診統籌基金、住院統籌基金和其他基金，分別用于門診和住院報銷。《辦法》規定，門診統籌基金和其他基金占當年籌集資金總額的比例不超過35%，住院統籌基金和當年風險基金的比例不低于65%，其中當年提取風險基金的比例不大于3%。

參加新型農村合作醫療的農民在定點鎮、街道衛生院和衛生所發生的門診費用，報銷比例為26%，國家基藥目錄內藥品和中醫藥費用報銷比例為36%。一般門診項目的封頂線為每人每年150元。

鎮、街道衛生院的住院費用起付線為300元，起付線以上部分按照70%的比例報銷。二級以上定點醫療機構門診費用(除慢性病門診費用以外)不予報銷。二級醫院住院起付線500元，起付線以上部分按次均實際住院費用(住院總費用扣除不予支付后的部分)實行分段累計報銷(501-5000元部分報銷40%，5001-10000元部分報銷50%，10000元以上部分報銷60%。)。經轉診到三級以上醫院住院治療的起付線為500元，按照35%的比例報銷。住院費用不可累計報銷，參合農民在同一醫療機構連續住院可以按照辦法規定，減免起付線①一級醫院起付線為第一次300元、第二次200元，從第三次住院開始起付線為零;二級醫院和三級醫院起付線第一次500元，從第二次住院開始起付線為零。。封頂線為60000元，且不能跨年度報銷。

三、壽光市新農合補償制度調查研究

(一)新農合資金流向

從壽光市2010年新農合的數據(表1)中看出，用于支付住院補償的資金中，流向壽光市級衛生機構的占到一半以上(約為54%)，鄉鎮衛生院次之，市外的衛生機構最少，約為10%。由此可見，新農合參保人實際得到的補償費用集中于壽光市范圍內，其中壽光市人民醫院占絕對多數，新農合資金流入額達到2695.5萬，約為其他市級衛生機構總和的兩倍，住院人次方面也接近其他幾所市級衛生機構的兩倍(表2)，這反映了人民醫院在壽光市參合農民心中的傳統優勢地位難以撼動，參合農民仍然傾向于在人民醫院接受住院治療。

表1 2010年度壽光市新農合補償資金流向

表2 2010年度壽光市市級衛生機構新農合補償情況

門診方面，表1顯示，村級衛生機構是壽光市參合者的首選，新農合門診統籌資金中有71%流入村級衛生機構，這反映了農民對日常小病仍然愿意在村衛生室中接受治療，同時也反映了新農合對村衛生室的巨大支持作用。

總體上講，2010年壽光市新農合資金在市外醫療機構、市級醫療機構、鄉鎮醫療機構和村級醫療機構的流向比例約為1∶5∶4∶3，大多數資金流入本市市級醫院和鄉鎮衛生院。

(二)住院病種

根據壽光方面提供的新農合數據，壽光市住院病種主要為呼吸系統疾病和眼及附器疾病，這兩種疾病導致的住院在2010年分別為5788例和5073例，平均費用分別是4092元和689元，對患者的影響不大(見表3)。但是惡性腫瘤雖然在2010年只發生了810例住院，但均次住院費用卻達到11807元，而保障水平只有約26.38%，對患者的影響較大，患者的自付水平依然較高，應當引起足夠的重視。

另一方面，從表3的數據計算得出，這幾種常見住院病種的平均保障水平為32.81%，其中保障水平最高的是精神病，達到56%，患者自付的費用已經不足一半，而最低的是妊娠、分娩及產褥期并發癥，保障水平不足11%。總體上講，患者住院的自付水平依然較高，負擔仍然較重。

表3 2010年度壽光市主要病種新農合住院分補償情況

(三)各年齡段醫療費用情況

綜合壽光市2010年新農合微觀就診數據，計算出各年齡段的就診率和醫療費用情況，詳見圖1和圖2。

從圖1看出，門診就診率在各年齡段之間波動較大，其中0-9歲的就診率超過100%，這說明該年齡段的參保者在本年度內多次出現的門診報銷，針對此類情況，新農合經辦機構應該加大對門診報銷的審核力度，防止出現通過分解門診、處方的方式套取新農合基金的行為。人均門診費用波動不大，維持在135元左右。

住院方面如圖2所示，住院率的波動不大，除0-4歲外，各年齡段的住院率均小于20%。必須注意到，0-4歲、20-29歲和75歲以上的住院率明顯大于10%，監管部門應注意可能存在的虛掛病床、誘導住院等現象。此外，人均住院醫療費用在60-64歲達到最高，其后逐漸下降，因此壽光市的數據并不能支持人口老齡化會顯著推高醫療費用的結論。

(四)醫療機構住院收費情況

下面介紹壽光市2010年一級以上醫療機構的住院收入構成情況。根據壽光市衛生局提供的數據，藥品收入仍然是醫療機構的主要住院收入來源，其中鄉鎮衛生院的平均藥占比達到51.32%，市級醫療機構的藥占比略小，約為37.5%，但也達到總住院收入的三分之一強，由此可見，壽光市醫療機構“以藥養醫”的情況仍然存在，尤其在鄉鎮衛生院中更為普遍。

從單個醫療機構來看，藥占比最高的是化龍衛生院，住院藥品收入達到住院總收入的近90%，住院藥占比最低的是壽光市光明眼科醫院，藥品收入約占到總收入的10%。作為接受住院人數最多的壽光市人民醫院，藥占比約為49.5%;住院人數僅次于人民醫院的中醫院藥占比約為50.8%，可見，作為壽光市醫療服務中堅力量的兩大醫院的“以藥養醫”問題仍然嚴重，基本藥物制度的實施沒有達到顯著的政策效果。

四、關于壽光市新農合補償制度的幾點思考

(一)封頂線的設置問題

封頂線的設置關系到新農合基金的可持續性運轉和保大病政策意圖的實現，科學設定封頂線極為重要。新農合封頂線的設置不應低于當地農民純收入的6倍，壽光市作為全國百強縣中實力較強的一個縣級市，有能力在國家規定的基礎上做出探索。以2010年年度數據為例，壽光市制定的封頂線為6萬元，單個參合者在2010年度得到的補償額度不會超過這一數字。根據筆者掌握的數據，2010年壽光市參合者中發生住院費用最高的約為33萬，也就是說，即使這名患者符合全部6萬元的報銷條件，自費額仍然高達27萬元，自費比例達83%。以人均純收入為1萬元計，這相當于壽光居民27年的純收入，可見，目前新農合對某些患者群的“保大病”作用仍然相當有限。

封頂線應當靈活設置，不應拘泥于固定形式。以農民的人均收入水平作為住院醫療費用的封頂線并不科學，農民人均收入水平與醫療花費之間并不存在明顯的相關性，同時正如上文所述，這種設定方法沒有考慮大額費用的補償問題。原則上只要不危及基金的安全，對于大病住院患者應該盡可能地予以保障。對壽光而言，在留存完3%的風險基金后，剩下的住院統籌基金應盡可能用完，而固定的封頂線則制約了基金的使用。筆者認為，對于超過一定費用的大病，不應該制定封頂線，而應該制定某種“封頂率”，即按照某一比率來支付超過規定費用的醫療費用，新農合經辦機構可以根據上年的結余水平、歷年患者的大病數量靈活的確定某大病的封頂率。一方面，產生大病的原因基本可以排除參合者的道德風險因素，因為巨大的病痛和高額的醫療費用是參合者難以承受的;另一方面，對某幾種大病或者病種確定封頂率比封頂線更能減少投保者的自付額，使基金的作用得到充分發揮，提高新農合對農民的吸引力，達到設計之初“保大病”的政策效果。

(二)實際補償水平分析

壽光市一級醫療機構(鄉鎮衛生院)的門檻費是300元，二級以上醫療機構(含市級醫院)的門檻費是500元，這樣的設置一定程度上可以起到分流病人的作用。但另一方面，筆者發現，根據表4，鄉鎮衛生院的平均總住院費用為2255.5元，名義補償率為60.68%，高于實際平均補償率約5個百分點;實際醫院的平均住院費用為4835.1元，名義補償率為35.8%，高于實際平均補償率約3個百分點。

表4 壽光市2010年一級以上醫療機構的新農合住院收入保障情況

分機構看，2010年度住院人次超過1000人的鄉鎮衛生院中只有北洛衛生院的實際補償率(64%)高于名義補償率;市級醫院中，住院人次最多的人民醫院的實際補償比僅為23.8%，原低于相應的名義補償比。由此可以得出結論，2010年壽光市沒有達到政策所要求的保障水平。

另一方面，根據壽光市提供的數據，2010年度市級醫院的新農合普遍超支，最嚴重的是人民醫院超額141萬元，中醫院超額104萬;鄉鎮衛生院中只有四家衛生院超支，即使是住院人次最高的侯鎮衛生院(2746人次)，也結余了60萬元。

可見，這里存在兩個不平衡:一個是實際補償率普遍低于名義補償率，市級醫院補償率普遍低于鄉鎮衛生院;另一個是各醫療機構基金結余的“貧富不均”。這種情況不僅使新農合基金不能充分發揮作用，而且對醫療機構和患者的積極性造成打擊，不利于新農合制度的正常運行。

硬性規定預付額度和名義補償水平是導致這種情況的主要原因。壽光市新農合辦法規定，各級醫療機構的預付額是根據上年的床位數、執業醫師數、住院人數、區域內參合人數、占市總預付額的比例和基金支出比例確定的，好處是可以預先確定大致總費用，對控制醫療費用有較強的作用;缺點是缺乏靈活性，一旦超出定額，就要醫療機構100%負擔，容易出現年終結算時互相扯皮的現象。

筆者認為，在確定總額的基礎上，壽光市可以探索一種全市范圍內的“預付額統籌”制度，具體做法是允許各定點醫院之間在一定的基礎上實現預付額度的自由交易。例如今年人民醫院超支了100萬，而其他醫療機構諸如各鄉鎮衛生院卻存在幾十萬的結余，此時人民醫院就可以向各鄉鎮衛生院提出“購買”其預付額度的申請，由雙方談判確定具體額度的“價格”高低。這樣做的好處是一方面可以使年初確定基金支出全部使用完，另一方面也可以緩解各定點醫院由于總額預付導致的積極性下降(甚至推諉參合病人)，以彌補總額預付設計上的缺陷。

(三)鼓勵社會資本參與新農合建設

通過上一小節的分析，可以看出新農合保大病的作用有限。根據表3的數據，壽光市2010年常見住院病種的平均保障水平只有32%，諸如惡性腫瘤類型的住院疾病保障水平只有26%。國務院醫療體制改革“十二五”規劃中提出，到2015年，我國三項基本醫療保險政策范圍內的住院費用支付比例要達到75%左右，但從2010年度的情況看，壽光市與此要求仍然存在不小差距，參合群眾大病負擔依然嚴重。

既然保大病是新農合設計之初的主要政策目的，那么參合群眾的大病是否得到保障就應該得到新農合經辦機構的足夠重視。但是從全國范圍看，由于管理辦法的僵化和管理理念的落后，大多數經辦機構單純認為結余水平越高，新農合基金就越安全，越能夠持續發展。這種想法顯然是有局限的，因為新農合的政策目的并非追求高結余。

對壽光市而言，筆者認為新農合經辦機構可以在現有保大病的政策基礎上，總結歷年區域內病種發生率和費用水平，篩選出一部分住院費用最高的病種，將其打包給商業保險公司進行再保險。力圖在新農合政策內保障外，借助大量參保者的優勢為參保患者爭取到更高的保障水平。這種做法不僅可以盤活新農合現有資金資源，還可以開拓一條社會資金參與新農合建設的新道路，從而使得新農合制度更具有創新活力。

綜合上述的幾點思考，筆者認為，之所以新農合“保大病”的政策目的沒有完全實現，并不是財政能力問題，而應該根據實際情況，加大制度創新的力度，在改革補償制度上進行一些有益的探索，進一步改善人民群眾的看病貴看病難問題。

［1］王文靜.新型農村合作醫療制度現狀及完善措施［J］.合作經濟與科技，2009(7):116-118.

［2］李斌，李鎏勛.新農合補償方案的三大關鍵要素［J］.西南石油大學學報，2011，4(2):1-5.

［3］梁慧軒.第三方管理:為新農合改革開辟新思路［J］.上海保險，2010(12):45-47.

［4］張琴.新型農村合作醫療可持續發展研究［J］.農業經濟問題，2009(2):37-41.

［5］楊殿學.新型農村合作醫療制度實施現狀分析及對策［J］.農村經濟，2009(2):66-68.