小切口與常規(guī)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較研究

施能槐 朱展標(biāo)

(廣西南丹縣人民醫(yī)院，南丹縣 547200)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是臨床上用于治療髖關(guān)節(jié)病變的重要方法，是臨床應(yīng)用最廣、療效最佳、技術(shù)成熟的人工關(guān)節(jié)手術(shù)。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路繁多，后外側(cè)入路是髖關(guān)節(jié)人工假體置換術(shù)最常采用的入路。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，手術(shù)入路得到創(chuàng)新，大關(guān)節(jié)置換術(shù)逐步走向微創(chuàng)，小切口全髖置換術(shù)改善了傳統(tǒng)的手術(shù)方法切口長(zhǎng)、出血多、術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等格局，具有一定微創(chuàng)理念。筆者對(duì)比小切口和常規(guī)后外側(cè)入路行全髖置換，探討小切口后外側(cè)入路全髖置換術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2011年6月本院收治的需要行單側(cè)全髖置換術(shù)的患者49例，其中男性26例，女性23例;平均年齡(66.57 ±8.50)歲;股骨頭壞死 11 例，股骨頸骨折21例，骨關(guān)節(jié)炎17例。采用入院日期單雙號(hào)分組，將單號(hào)日期入院者納入小切口組，雙號(hào)為常規(guī)組，組間基線資料均衡性良好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各組基本資料見(jiàn)表1。

表1 各組基本資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入對(duì)象為:體型偏瘦;體質(zhì)指數(shù)低于28 kg/m2;初次置換手術(shù);髖關(guān)節(jié)解剖無(wú)明顯異常。排除髖關(guān)節(jié)感染性患者、髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、需用骨水泥假體者、既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者。

1.3 手術(shù)方法 所有病例手術(shù)均由同一組醫(yī)師、同一主刀完成?；颊呷?cè)臥位，用固定托固定恥骨聯(lián)合、骶骨等部位使軀干冠狀面垂直于手術(shù)床。常規(guī)后外側(cè)入路切口，以大轉(zhuǎn)子稍偏后為中心，在髂后上棘外下方切開(kāi)皮膚，沿臀大肌纖維方向至大轉(zhuǎn)子后緣，繼而向股骨干遠(yuǎn)端延伸。根據(jù)皮下脂肪和肌肉厚度調(diào)整切口，弧形切口長(zhǎng)度15～20 cm。小切口后外側(cè)入路切口根據(jù)患者胖瘦選擇不同長(zhǎng)度，一般控制在12 cm以內(nèi)。內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，切斷大轉(zhuǎn)子下方股方肌，結(jié)扎旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，緊貼大轉(zhuǎn)子切斷外旋肌群(梨狀肌、閉孔內(nèi)肌和上、下孖肌)，用2枚克氏針?lè)謩e鉆入髖臼上部和后方，折彎成90度以持續(xù)暴露髖臼。Hohmann牽開(kāi)器輔助顯露股骨頭，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。沿臀中肌后緣分離達(dá)髖關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，U形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，充分暴露大轉(zhuǎn)子和臀中小肌。屈髖屈膝、內(nèi)收內(nèi)旋下肢使髖關(guān)節(jié)后脫位，按標(biāo)準(zhǔn)步驟處理股骨頸殘端，植入人工關(guān)節(jié)假體。復(fù)位后修復(fù)關(guān)節(jié)囊，將臀大肌、梨狀肌肌腱和短外旋肌群縫合固定于股骨后外側(cè)的附著點(diǎn)上，必要時(shí)可在股骨做一骨隧道以利于固定。檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，創(chuàng)面止血，徹底沖洗，放置引流管，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 髖部引流管接負(fù)壓引流袋引流，24～48 h拔除引流管，記錄術(shù)后引流量。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，曲馬多膠囊或針劑鎮(zhèn)痛，低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓?；贾庹怪辛⑽唬瑵u進(jìn)行股四頭肌收縮和舒張、踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸活動(dòng)練習(xí)，床上功能鍛煉，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能訓(xùn)練器行下肢功能鍛煉、下床站立功能鍛煉，助行器輔助下床行走。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、止痛藥用量、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［1］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo) 小切口組切口平均長(zhǎng)度為(10.49±1.3)cm，明顯較常規(guī)組短(P ＜ 0.05);手術(shù)時(shí)間上，小切口組為(117.80 ±15.89)min，要長(zhǎng)于常規(guī)組(P ＜0.05);小切口組術(shù)后曲馬多用量為(0.78 ±0.42)g，少于常規(guī)組用量(P＜0.05);術(shù)后小切口組引流液體量為(265.84 ±67.34)mL，明顯少于常規(guī)組引流量(P ＜0.05);術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分，小切口組為(89.44±5.75)分，高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);小切口組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，但是其差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各指標(biāo)結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥 常規(guī)組有1例患者于術(shù)后第5天出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位，在全麻下復(fù)位。小切口組有2例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥處理，術(shù)后6個(gè)月回訪時(shí)康復(fù);1例皮膚擦傷，經(jīng)換藥后愈合。兩組患者無(wú)術(shù)中骨折，術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生感染，無(wú)血栓形成;術(shù)后隨訪，X線片示人工髖關(guān)節(jié)位置良好，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

外科微創(chuàng)化思潮已成為潮流，“微創(chuàng)”的精髓是以減輕醫(yī)源性創(chuàng)傷達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同或更佳的療效。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)如何實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，一直是骨關(guān)節(jié)界探討的熱點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)通過(guò)縮短手術(shù)切口、減少術(shù)中軟組織創(chuàng)傷來(lái)達(dá)到微創(chuàng)效果。

小切口全髖置換術(shù)的長(zhǎng)度并沒(méi)有確切統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)文獻(xiàn)［2～4］報(bào)道長(zhǎng)度為10～12 cm，甚至更小。我國(guó)2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科組將10～12 cm全髖置換術(shù)切口長(zhǎng)度定義為小切口。影響手術(shù)切口長(zhǎng)度的原因有很多，主要包括疾病本身因素、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧。本研究中，小切口組平均手術(shù)切口長(zhǎng)度為10.49 cm，符合國(guó)內(nèi)外小切口標(biāo)準(zhǔn)，切口長(zhǎng)度的2/3位于大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)遠(yuǎn)端，可使后外側(cè)軟組織松弛，利于顯露股骨粗隆和髖臼，髖臼的磨除、股骨干的擴(kuò)髓、人工假體安裝等操作均較容易進(jìn)行［5］。

在選擇研究對(duì)象上，本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和借鑒相關(guān)文獻(xiàn)［6，7］，對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)、過(guò)于肥胖、股骨近端被破壞患者、髖關(guān)節(jié)感染性患者、髖關(guān)節(jié)解剖有明顯異常、嚴(yán)重髖臼骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者、翻修術(shù)、需用骨水泥假體者、既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者均未納入研究。

小切口組手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于常規(guī)組，這主要與技術(shù)成熟程度密切相關(guān)。小切口技術(shù)在本院還處于成長(zhǎng)階段，術(shù)者在截骨、髖臼研磨、股骨擴(kuò)髓、安裝假體等方面都較為謹(jǐn)慎，態(tài)度上以手術(shù)質(zhì)量第一，并沒(méi)一味追求手術(shù)速度快慢。臨床實(shí)踐表明，兩組縫合切口時(shí)間差異并不大，均在8～15 min。由此可知，兩者手術(shù)時(shí)間上的差異主要在于手術(shù)操作空間減少帶來(lái)的不便，造成手術(shù)時(shí)間增加。

術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快是小切口THA手術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)。小切口組術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥量明顯較常規(guī)組少，小切口組患者大多數(shù)在術(shù)后第3天即不需藥物鎮(zhèn)痛，而常規(guī)組部分患者術(shù)后第5天仍然需要服用鎮(zhèn)痛藥才能入睡。術(shù)后第1天絕大多數(shù)患者可做直腿抬高訓(xùn)練，第3天扶床活動(dòng)，而常規(guī)組患者術(shù)口疼痛較明顯，拒絕自主活動(dòng)關(guān)節(jié)，多數(shù)患者康復(fù)鍛練從術(shù)后第2～3天才開(kāi)始。出院后第6個(gè)月復(fù)診時(shí)，絕大多數(shù)患者關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)明顯疼痛，生活能力基本恢復(fù)，行走基本如前，小切口組Harris評(píng)分高于常規(guī)組，與小切口入路手術(shù)路徑短，局部軟組織剝離少，手術(shù)對(duì)肌肉和肌腱等軟組織損傷較小，術(shù)后疼痛減輕，提前功能康復(fù)鍛煉等因素有關(guān)。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中出血主要為骨面出血，特別是在髖臼研磨、股骨擴(kuò)髓時(shí)。理論上講，軟組織出血常規(guī)組要比小切口組稍多，但相差并不會(huì)很大。因?yàn)樾g(shù)中均采用電刀電凝止血，少部分較粗血管經(jīng)結(jié)扎止血。本研究中，小切口組術(shù)中失血量少于常規(guī)組，但是其差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常規(guī)組軟組織切開(kāi)多，創(chuàng)傷較大，術(shù)后組織水腫、滲出多，故常規(guī)組引流量多于小切口組。由此可見(jiàn)，骨面出血是術(shù)中出血主要原因，而術(shù)后引流量主要取決于軟組織滲出量。

經(jīng)后外側(cè)入路行全髖置換的主要缺點(diǎn)是術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)后脫位，脫位率達(dá) 3% ～5.8%［8］。有學(xué)者［9］指出后路軟組織修補(bǔ)可明顯降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生率。本研究將切開(kāi)的關(guān)節(jié)囊瓣縫合修補(bǔ)，外旋肌群縫合固定到骨質(zhì)上，使后路軟組織得到加強(qiáng)以減少脫位的可能。同時(shí)，囑患者術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)避免翹二郎腿動(dòng)作，以及下蹲(如坐矮椅、馬桶等)、手術(shù)側(cè)臥位、屈髖過(guò)90度等動(dòng)作以防脫位。常規(guī)組有1例患者睡醒后發(fā)現(xiàn)脫位，推測(cè)為睡熟后身體輾轉(zhuǎn)或姿勢(shì)不當(dāng)造成。

小切口組有2例出現(xiàn)神經(jīng)麻痹，可能是因術(shù)中插入Hohmann牽開(kāi)器時(shí)，外旋肌群保護(hù)坐骨神經(jīng)不到位，或者過(guò)度施加外力以滿足股骨擴(kuò)髓所需的肢體位置所致。或因皮膚擦傷系安裝假體時(shí)髓腔銼對(duì)皮膚造成的擦傷。其后術(shù)者特別注意保護(hù)軟組織，未再出現(xiàn)皮膚擦傷病例。此外，下肢靜脈血栓形成一直是全髖置換術(shù)后常需積極預(yù)防的并發(fā)癥，本研究無(wú)1例患者出現(xiàn)血栓形成。有學(xué)者［10］認(rèn)為術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓及患肢功能的恢復(fù)與術(shù)后經(jīng)抗凝、CPM訓(xùn)練、鼓勵(lì)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)、患者的配合等措施息息相關(guān)。

微創(chuàng)THA的核心是減少軟組織損傷，過(guò)分追求小切口，給術(shù)者處理髖臼和股骨帶來(lái)很大困難，甚至導(dǎo)致盲目操作，必將影響手術(shù)效果?？傊∏锌诤笸鈧?cè)入路全髖置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等特點(diǎn)，術(shù)者可根據(jù)患者條件和自身臨床經(jīng)驗(yàn)選擇合適的手術(shù)方式，以達(dá)到最好的臨床療效。

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