Ⅲ度宮頸上皮癌變患者子宮切除術前宮頸錐切76例報告

梁 革 農文政 甘精華

(廣西民族醫院婦產科，南寧市 530001)

宮頸癌與宮頸上皮癌變(CIN)密切相關，其防治重點在于CIN，特別是高級別CIN的診斷與治療。由于陰道鏡下宮頸多點活檢的病理結果與治療后組織的病理結果可能不完全符合，為了進一步明確CINⅢ的診斷與治療，我院自2007年3月始對陰道鏡下宮頸多點活檢診斷CINⅢ的患者，有全子宮切除術指征的，于術前先行宮頸錐切，再根據病理結果決定手術方式和范圍，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月至2009年2月在我院經陰道鏡下活檢診斷為CINⅢ患者76例，包括原位癌及原位癌累及腺體患者，無生育要求、同意全子宮切除術患者;年齡35～65歲，平均年齡41.3歲;其中CINⅢ 70例、原位癌4例、原位癌累及腺體2例。術后病理結果CINⅢ69例(包括原位癌及原位癌累及腺體)、宮頸浸潤癌Ⅰa1期4例、宮頸浸潤癌Ⅰa2期3例。錐切標本切緣存在病灶或大體標本剩余宮頸組織切緣殘存病灶者均視為切緣陽性［1］。

1.2 方法 本組76例CINⅢ患者入院后局麻下隨機行改良式宮頸冷刀錐切42例、LEEP刀錐切34例。術前宮頸碘染色，錐切范圍為碘不著色外3～5 mm，冷刀錐切錐底橫徑20～30 mm，錐高 20～30 mm;LEEP刀錐切錐底橫徑20～25 mm，錐高15～20 mm，術后標本送常規病理檢查。三天后根據病理結果69例CINⅢ、4例宮頸浸潤癌Ⅰa1期行筋膜外全子宮切除術(切除陰道穹窿1 cm)，3例宮頸浸潤癌Ⅰa 2期行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術，年輕患者按意愿保留單側或雙側卵巢［2］。

1.3 隨訪 所有病例術后1年內每3個月隨訪1次，包括婦科檢查及宮頸液基細胞學檢查(TCT)，1年后每半年隨訪1次。全部CIN病例隨訪2年，宮頸癌隨訪5年。

1.4 統計學方法 采用SPSS統計軟件進行分析，兩組比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后符合率比較 本組76例術前陰道鏡多點活檢組織、宮頸錐切組織及子宮切除術后宮頸切緣組織病理結果(表 1)顯示，術前、術后完全符合率為 69例(90.79%)，不符合為7例(9.21%)，均較術前病理級別高。冷刀錐切與LEEP刀錐切術中，病理結果符合率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩種宮頸錐切方式切緣病理結果比較 錐切標本切緣陽性13例，其中冷刀錐切切緣陽性8例，其中4例為浸潤癌、4例為CINⅢ;Leep刀錐切切緣陽性5例，其中3例為浸潤癌、2例為 CINⅢ。總的切緣陽性率為 17.11%(13/76)。兩種方法比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 陰道鏡多點活檢組織、宮頸錐切組織及子宮切除術后宮頸切緣組織病理結果比較 ［n(%)］

表2 兩種錐切方式切緣病理結果比較 (n，%)

2.3 出血量的比較 兩種錐切術式術中出血量(不包括子宮切除術)約為20～60 mL。肉眼觀兩組出血量差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.4 隨訪 本組兩種錐切術后常規抗生素預防感染，無1例并發感染，全部病例隨訪至今無1例復發。

3 討論

宮頸細胞學－陰道鏡－組織病理學，即三階梯技術是國際上公認的篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則與標準的診療程序［3］。但陰道鏡下活檢診斷CIN［4］與子宮切除術后病理診斷符合率不完全相同。呂衛國等［5］報道的準確率為69.3%，診斷過度為14.4%，不足為16.3%，宮頸浸潤癌漏診率為11.8%。本組研究結果顯示，陰道鏡下多點活檢與宮頸錐切及子宮切除術后病理檢查結果符合率為90.79%，與文獻報道基本一致［6，7］。提示單純陰道鏡下多點活檢診斷CIN，可能會診斷不足或漏診宮頸浸潤癌，造成延誤治療，給患者帶來不必要的痛苦或造成不必要的醫療糾紛。我院采用子宮切除術前先診斷性宮頸錐切，以較大標本組織進行常規病理檢查進一步明確診斷，再決定手術范圍，相對于術中錐切冰凍病理檢查明確診斷方法，并未明顯增加患者住院時間及醫療費用。本組術前錐切行常規病理檢查，病理診斷準確率高，治療方案明確，避免漏診、誤診，減少患者心理負擔，利于術后康復，并大大減少不必要的醫療糾紛，有重要的臨床意義。

本組采用隨機選擇冷刀錐切與Leep刀錐切方式，錐切后將宮頸上、下唇連續或間斷縫合止血，出血量少，肉眼觀出血量差異無統計學意義(P＞0.05)。兩種錐切方法術后切緣陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)，但Leep錐切術電熱效應可能對切緣有影響，還需大樣本進一步觀察。

1999年世界婦產科協會制定的CIN治療指南和歐洲治療指南，均推薦CINⅠ～Ⅱ使用電凝治療，CINⅡ使用Leep或激光，CINⅢ使用冷刀錐切或Leep［8］。但錐切后宮頸切緣或宮頸管內取樣證實還存在CINⅡ、CINⅢ，或者復發患者以及無生育要求的，可采取全子宮切除術。子宮切除術前，如出現以下情況時，亦須先行診斷性錐切排除浸潤癌的可能:陰道鏡下未見完整病變區域和轉化區;細胞學、陰道鏡和活檢不能排除宮頸浸潤癌、宮頸管搔刮組織學診斷為高級別CIN;宮頸上皮內腺癌變的可能。本組研究顯示，錐切后仍有17.11%(13/76)切緣陽性，故對CINⅢ的治療必須規范化，應特別注意切緣陽性病例。CIN患者的治療應根據患者年齡、生育狀況、對子宮的要求進行個體化處理，對年齡較大、無生育要求者，應行筋膜外全子宮切除術，手術同時切除一定長度陰道。本組61例術后陰道切緣均為陰性，目前無復發病例。

［1］李 林，李觀鳳，鐘紫英，等.49例宮頸重度不典型增生及原位癌的診斷與治療初探［J］.廣西醫學，2008，30(9):1336 －1337.

［2］Mcrice P，Junker L，Rey A，et al.Ovarian function after radical hysterectomy with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination［J］.Fertil Steril，2000，74(4):743 －748.

［3］郎景和.子宮頸上皮內瘤變的診斷與治療［J］.中華婦產科雜志，2001，36(5):261.

［4］曾莉莉.電子陰道鏡在宮頸疾病診斷中的應用體會［J］.微創醫學，2009，4(5):572 －573.

［5］呂衛國，沈源明，葉 楓，等.陰道鏡直視下活檢診斷宮頸上皮內瘤變準確性的評價［J］.中華醫學雜志，2006，86(6):303 －306.

［6］Milojkovic M.Residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial grade 3［J］.Int J Gynecol Obstet，2002，76(1):49－53.

［7］周新娥，王 薇，吳逢霞，等.宮頸上皮內瘤變164分析［J］.中國現代醫學，2008，46(10):14 －15.

［8］Di Roma E，Parlavecchio E，Vettraino G，et al.CIN:multicentric study of therapeutic strategies［J］.Minerva Ginecol，2001，53(6):379－382.