三鏡聯合治療膽囊并膽總管結石與開腹手術的護理比較

徐紅艷 向海燕

膽囊并膽總管結石臨床常見，對此應積極手術治療，以避免急性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴重并發癥的發生。目前，除傳統的開腹手術外，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡技術，即三鏡微創技術也廣泛應用于膽囊并膽總管結石病的治療，并有逐漸取代開腹手術的趨勢。我院肝膽外科2005年7月～2010年7月，采用“三鏡聯合”序貫方案(研究組)治療膽石病136例，同期行傳統開腹(對照組)手術方法治療膽石病141例，將兩者的護理體會進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院肝膽外科277例膽囊并膽總管結石患者，分別采用“三鏡聯合”序貫方案和開腹兩種不同的手術方法治療。“三鏡聯合”組(研究組)136例，開腹手術組(對照組)141例。其中男88例，女189例。年齡18～79歲，平均年齡(51.4±18.32)歲。均無上腹部手術史，病史3個月～9年不等，都有不同程度的膽絞痛發作史，其中81例合并有梗阻性黃疸。所有病例都符合納入標準，無肝內膽管結石病例。兩組患者的一般情況比較無統計學意義，具有可比性。

1.2 三鏡聯合方案 136例患者術前均行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查，根據結石的數量和大小決定手術方式。77例膽總管內結石直徑＜15mm，應用十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療:即ERCP+EST(十二指腸乳頭括約肌切開術)取石+LC(腹腔鏡膽囊切除術);35例結石直徑在15～20 mm，行ERCP+ENBD(鼻膽管引流術)+LC+LCBDE(腹腔鏡膽總管探查術)+膽道鏡取石，一期縫合膽總管(不放T型管);24例結石直徑＞20 mm，行ERCP+LC+LCBDE+膽道鏡取石+T管引流。對合并有梗阻性黃疸的病例，均行ERCP+ENBD。

1.3 開腹手術方法 141例均行氣管內全麻插管，開腹行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。采用傳統肋緣下切口常規方法進行，先順、逆法切除膽囊，而后切開膽總管，膽道鏡探查取石，T管引流，腹腔引流。

1.4 觀察指標 收集手術時間、結石清除率、術后鎮痛、肛門排氣時間、輸液天數、平均住院日及術后并發癥等資料。

2 結 果(表1，表2)

表1 兩組手術治療后觀察指標比較±s)

表1 兩組手術治療后觀察指標比較±s)

組別 例數 手術時間(min)肛門排氣時間(h)輸液天數(d)平均住院日(d)費用(千元)研究組對照組t值P 136 120.3 ±21.9 13.8 ±3.1 5.1 ±0.5 10.4 ±3.1 13.6 ±0.36 141 87.6 ±22.5 57.9 ±5.2 8.3 ±1.8 16.4 ±5.4 11.9 ±0.4 4.26 36.76 10.21 14.26 2.68值＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05

表2 兩組治療術后結石清除、使用鎮痛劑及并發癥情況比較 例（%）

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 開腹手術術前護理 術前做好心理護理，介紹疾病與其開腹手術的相關知識，介紹主刀醫師的技術水平與我們的護理經驗，消除患者的緊張、恐懼心理，使其對手術及預后充滿信心。協助患者完善各項術前常規檢查及準備，指導患者練習床上翻身、大小便、有效呼吸功能鍛煉及各種引流管的護理知識;備皮及做好腸道準備;術前30 min予留置胃管、尿管，留置針建立靜脈通路，預防性應用抗生素。

3.1.2 三鏡聯合手術前護理 三鏡聯合手術的術前護理基本同開腹手術，但值得注意的是手術分2次進行，術前準備亦分兩階段完成，包括ERCP術前準備及腹腔鏡術前準備。ERCP在放射科完成，術前另需做好碘過敏試驗，取下活動性義齒和金屬物品，咽喉部局麻，術前10 min口服麻醉祛泡劑(胃鏡膠)8～10 ml，靜脈注射解痙、鎮靜劑(如地西泮、654－2、哌替啶)。腹腔鏡術前備皮應徹底清潔臍部。

3.2 術后護理

3.2.1 開腹手術的術后護理 主要內容包括:按全麻術后護理常規，去枕平臥，頭偏向一側，給予吸氧和心電監測，密切觀察生命體征及病情變化。觀察切口敷料有無滲液、滲血，加強引流管(胃管、T管、腹腔管、尿管)的護理，注意引流液的顏色、性狀和量。麻醉清醒、血壓平穩后取半臥位，有利于呼吸和引流。協助患者床上翻身叩背、咳嗽咳痰，按摩雙下肢，做好口腔、皮膚護理，鼓勵早期下床活動，預防壓瘡、靜脈血栓等并發癥的發生。肛門排氣后，可進低脂肪全流飲食，2～3 d后給予高蛋白質、高維生素、營養豐富易消化的半流質，并逐漸過渡到軟食、普食。觀察有無出血、感染、膽漏等并發癥的發生，發現異常及時處理。由于T型管留置時間長達2～4周或更久，應做好心理護理，帶管出院則應指導家庭護理要點。

3.2.2 三鏡聯合術后護理

3.2.2.1 ERCP(包括 EST、ENBD)術后一般護理 術后臥床休息12～24 h，密切觀察生命體征、腹部情況，認真記錄，術后2 h及次日晨抽血查血常規，血、尿淀粉酶，以判斷有無感染及胰腺炎的發生。術后禁食12～24 h，如無不適，可由清流質過度到低脂流質，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。術后常規靜脈輸入抗生素、止血藥及生長抑素［1］治療。做好鼻膽管引流護理，注意引流膽汁的量、色、性狀并準確記錄。鼻膽管留置一般不超過1周。

3.2.2.2 ERCP并發癥的觀察與護理 ERCP術后常見的并發癥有急性胰腺炎、急性膽管炎、胃腸道出血和穿孔等。急性胰腺炎(AP)是ERCP術后最常見的并發癥，ERCP術后高淀粉酶血癥見于60%的患者，而AP的發病率為1% ～6%［2］。急性膽管炎、出血、穿孔也有不同比例的發生。護士術后應觀察生命體征及注意腹部體征變化，觀察有無發熱、腹痛、嘔吐等表現，置管期間加強鼻膽管護理，發現異常及時處理。

3.2.2.3 LC術后護理 腹腔鏡手術由于創傷小、恢復快、對胃腸影響小，因此術后第1 d均可下床活動;加強腹腔鏡CO2氣腹后的觀察與護理，做好皮下氣腫、高碳酸血癥及下肢靜脈血栓等并發癥的預防與護理。其他內容同開腹手術。

3.3 出院指導 出院前詳細告訴患者注意休息，避免過度活動，要勞逸結合，保持有規律的生活，戒煙酒，并要求適當增加體育鍛煉。合理膳食，可進高熱量、高蛋白質、高維生素、低脂肪的飲食，要忌油膩、辛辣食物，少量多餐，多食蔬菜水果。保持切口清潔干燥，術后1周即可恢復日常生活，1個月內基本可恢復正常的社會活動，并囑其按期門診復診。

4 討論

通過研究證實，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡技術三鏡聯合治療膽囊結石合并膽管結石是目前微創治療膽道結石有效的首選方法。在把握手術適應證的前提下先行LC，還是先行十二指腸鏡治療，我們的體會是最好盡量先行十二指腸鏡檢查，再擇期行腹腔鏡治療較為合理。因膽囊結石16% ～27%會繼發膽管結石［3］，理論上分析，LC先切除了膽囊，也就是將膽管結石的來源截斷，避免了再次EST取石的可能。但是該方法臨床上較少使用，因為一旦EST取石失敗，必須再行開腹手術，患者難以接受，甚至帶來醫患糾紛。通過三鏡聯合治療膽石癥與開腹手術的護理比較，我們體會到兩者的術前護理基本相同，但術后護理前者優勢是明顯的，其優越性有以下幾個方面:(1)研究組中112例不放置T管，可保持膽道的完整性和正常生理功能。(2)術前行ERCP處理，可有效減少因急性膽管炎而行急診手術的機會。(3)術后排氣時間、進食時間、住院時間明顯縮短，免除了開刀的痛苦和損傷，真正達到了微創的治療效果。(4)患者的舒適度明顯提高，同時大大減輕了護理工作量。(5)住院時間縮短，使醫院病床周轉率及使用率增加，提高了經濟效益。其缺點:(1)手術分二次進行，給患者多增加一次思想和經濟負擔。(2)有誘發胰腺炎和膽管炎的危險性存在。(3)對內鏡醫師的手術技術及護士的配合技巧要求較高。故護士應加強術前宣教、術中與術后觀察與護理，提高圍術期護理質量，減少并發癥的發生，促進患者康復。

隨著外科的發展，EST、ENBD、ERBD等十二指腸鏡下微創治療日益受到重視［4］，腹腔鏡技術也日益成熟，但三鏡聯合治療還不能完全代替傳統的開腹手術，特別是對一些不具備三鏡聯合適應證的病例，如膽管結石大而多，或合并有膽管狹窄者，腹腔鏡操作技巧和內鏡配合技術還不嫻熟的情況下，我們認為還是應選擇開腹手術。而單獨采用膽總管切開取石術，膽管殘石率達36%，再手術率76.2%［5］，開腹手術采取配合膽道鏡術中、術后取石，也明顯提高了膽管結石的總取凈率(93.6%)，使大多數膽石癥患者避免了再一次手術的痛苦和創傷。

綜上所述，“三鏡聯合”序貫方案治療膽囊結合并膽管結石克服了傳統開腹手術創傷大、恢復慢、風險高、住院時間長等缺點，具有結石清除率高、創傷小、痛苦少、并發癥少、恢復快、住院時間短、微創美觀的效果，同時也為臨床帶來了極大的方便，明顯減少了護理工作量，提高了患者的滿意度、護理工作效率和護理質量等。了解兩種手術臨床護理的異同，對提高膽石病微創手術圍術期的護理質量，促進患者康復具有重要意義。

志謝 本文承蒙南華大學附屬湘潭醫院普外科謝凱祥主任醫師的悉心指導。

［1］毛 玲，陳曉清.ERCP及EST治療膽總管結石圍術期的護理［J］.當代護士(學術版)，2006，12(9):13 －14.

［2］江 華，李兆中，孫振興，等.ERCP結合EST對膽囊切除術后患者診治價值的探討［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2001，3(1):72.

［3］吳階平主編.黃家駟外科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，1992:1375.

［4］謝凱祥，涂相炎.十二指腸鏡聯合腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床價值［J］.中國醫學工程，2008，16(7):4.

［5］鄒壽椿，胡智明，趙大建.肝內膽管結石168例不同術式療效評估［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):188 －189.