重癥監護室患者呼吸機相關性肺炎的危險因素分析與護理對策

李美娟

機械通氣是重癥監護室搶救危重患者的有效手段，呼吸機相關性肺炎(VAP)是指機械通氣(MV)后出現的肺部感染，屬難治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原學診斷方法。VAP是行機械通氣患者常見并發癥，病死率高達15% ～45%［1，2］。為探討重癥監護室患者VAP的危險因素并制定相應的護理對策，以降低VAP的發生率，對2008年5月～2010年5月于我院住院治療的重癥監護室患者有關呼吸機相關肺炎的臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇于我院住院治療的重癥監護室機械通氣患者62例，其中男38例，女24例。年齡10～87歲，中位數年齡(67.4±1.2)歲。機械通氣時間為2～32 d。原發疾病:腦血管疾病、外傷、慢性阻塞性肺疾病、重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征及支氣管哮喘。62例中，將發生VAP的患者設為VAP組(32例)，未發生VAP的患者為非VAP組(30例)。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 根據中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷及治療指南，同時符合以下表現之一:(1)插管48 h后發熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌。(2)外周血白細胞總數升高大于10×109/L或較原先增加25%。(3)肺泡動脈氧分壓差升高。(4)X線胸片提示肺部出現新的或進展中的侵潤病灶。機械通氣48 h以后，胸部X線顯示無法用其他原因解釋的肺部新出現或進展性浸潤病灶。

1.3 統計學分析 處理數據采用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療情況比較(表1)

表1 兩組患者臨床治療情況比較 例(%)

2.2 相關因素分析結果 經Logistic回歸多因素分析，通氣時間(超過10 d)、深靜脈穿刺置管、留置胃管及意識障礙為重癥監護室機械通氣患者發生VAP的危險因素，見表2。

表2 Logistic回歸結果分析

3 護理對策

3.1 加強留置胃管患者護理 留置胃管能增加機械通氣患者VAP的發生率，這是由于留置胃管限制了食管括約肌的功能，容易發生食管反流，胃內細菌隨反流物進入呼吸道，使細菌定植在肺炎，引起VAP［3，4］。護理工作中應注意以下幾點:(1)確保胃管位置正確，鼻飼不能過快，每次鼻飼量不能過多，避免食物誤吸入氣管。(2)定期更換胃管，做好鼻腔及口腔護理。(3)給予患者腹部按摩，促進胃腸道的蠕動，減少腸內積氣、積食的發生，可以降低因誤吸而發生VAP的幾率。

3.2 縮短機械通氣時間，嚴格規范操作 機械通氣時建立人工氣道破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障，同時由于呼吸機及其附件的污染、反復吸痰等增加VAP的發生率［5］。因此臨床應把握脫機時機，盡量縮短機械通氣時間。護理工作中應注意以下幾點:(1)及時清除氣管內分泌物，保持氣道暢通，改善通氣，對預防和控制感染極其重要。(2)護理人員應嚴格對呼吸機管道消毒，常規3 d更換1次呼吸機管道，遇到污染立即更換。(3)規范吸痰操作，吸痰時避免負壓過大，操作時間小于15 s，以免帶入細菌。

3.3 意識障礙患者的護理 由于昏迷患者咳嗽、吞咽等保護性反射減弱或消失，臨床易發生胃液反流，導致誤吸以及呼吸道內分泌物排出障礙，從而增加VAP發生率［6，7］。對意識障礙的患者，護理工作中應做到以下幾點:(1)每2 h翻身叩背，使肺部和氣管深部的痰液進入主支氣管，便于排出體外。吸出患者口腔及鼻腔處分泌物，及時做痰培養，選擇合理抗生素，控制感染。(2)嚴格無菌操作，使用一次性吸痰管，做到護理盤專人專用，避免造成醫源性感染或者交叉感染。(3)給患者進行氣道濕化，意識障礙患者霧化吸入，2次/d，痰液濃稠時增加霧化吸入次數。氣道濕化可以稀釋痰液并利于痰液及時排出體外，同時具有消炎抗菌作用。

3.4 加強深靜脈穿刺置管護理 深靜脈穿刺置管可引起血液感染，并且隨著置管保留時間的增加，感染的幾率增大［6］。有研究表明，無論深靜脈穿刺置管時間長短，均有可能感染而出現菌血癥。因此護理工作中應注意以下幾點:(1)穿刺時要嚴格無菌操作，穿刺技術嫻熟。(2)選擇高質量的導管。(3)選擇合理的穿刺部位。(4)術后要保持進針點和周圍皮膚干燥，避免細菌殘留在穿刺點周圍而致感染。當局部皮膚汗多或有滲出液時易導致局部感染，應術后每天及時更換穿刺部位的無菌敷料。(5)置管后每天用碘伏對穿刺部位皮膚進行消毒，局部涂以金霉素眼膏預防感染。

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［5］駱偉群.腦血管意外患者院內感染的臨床分析［J］.當代護士，2010，7:164 －165.

［6］李 威，彭粵銘，曹 靜.呼吸機相關性肺炎集束化護理策略的實施及效果評價［J］.中國感染控制雜志，2010，9(4):282－284.

［7］李志瑩，莊 鵬，宋 冰.重癥監護室呼吸機相關性肺炎的危險因素和病原菌分析［J］.廣東醫學，2009，30(2):255 －256.