無創呼吸機在老年重癥肺炎治療中的應用

西安交通大學醫學院第二附屬醫院急診科 （西安710004） 孫師元 萬 林 潘龍飛 陳爾秀

隨著我國進入老年化社會，老年疾病越來越多，由于老年人免疫功能減退，呼吸系統防御功能下降，且多存在基礎疾病，極易患重癥肺炎，病死率較高。2008年1月至2010年10月我院急診科和老年科對老年人重癥肺炎患者36例進行無創呼吸機治療，取得較好療效，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 36例重癥肺炎患者，男27例，年齡60～81歲，平均67±8歲；女9例，年齡60～84歲，平均63±9歲。每位患者均給予控制感染、吸氧、化痰、解除支氣管痙攣，必要時應用糖皮質激素、糾正水電解質平衡失調、支持對癥等治療。診斷均符合2007年中華醫學會呼吸病學分會指定的社區獲得性肺炎診斷和治療指南制定的重癥肺炎及2001年美國胸科學會指南制定的重癥肺炎診斷標準［1］。

2 方 法 使用儀器：采用美國偉康公司經鼻（面）罩雙水平氣道正壓BiPAP VERSION型呼吸機；血氣分析儀為美國康仁850型血氣電解質分析儀：監護儀為惠普Hp78352C無創血壓、心電、經皮氧飽和度監護儀。所有患者經過正規治療同時，給予無創呼吸機治療，呼吸機模式采用雙相氣道正壓模式（BiPAP），呼氣壓（IPAP）在3～5cmH2O之間調節，呼氣壓（EPAP）在15～22cmH2O之間調節，IPAP及EPAP從較低值開始，逐漸增大，以患者感覺舒適為宜。設置通氣頻率15～20次。上機前均告知患者應用呼吸機治療的重要性及必要性，指導患者呼吸的配合，出現不良反應時可能出現的情況，如需咳嗽、咳痰、進食、嘔吐時患者自行拆除呼吸機的方式。所有患者均采用口鼻面罩連接。通氣時間根據病人耐受情況每日4～15h。觀察每位患者治療前和治療后pH、PaO2、PaCO2、BE、心率、呼吸頻率、最大呼氣流量（PEF）、內源性呼吸末正壓（PEEPi）。

3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件處理數據，計量資料數據用平均值±標準差（ˉx±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05的差異有統計學意義。

結 果

36例患者治療前和治療后指標比較見附表，治療后與治療前有顯著性差異（P＜0.01或P＜0.05）。不良反應：3例患者出現面部皮膚壓傷（8.3%），5例患者訴腹脹（13.9%），2例患者面部腫脹（5.6%），7例患者訴有恐懼感，或面罩有異味（19.4%），以上經局部皮膚處理、心理疏導后癥狀減輕或消失。

附表 重癥肺炎患者治療前和治療后指標比較

討 論

近年來，無創呼吸機技術應用越來越完善，其應用范圍亦日趨廣泛，是治療各種疾病引起的急慢性呼吸衰竭的有效方法，特別對危重老年患者，幫助他們度過危險期，為病因治療贏得有效時間。重癥肺炎其病理特征是以肺內炎癥細胞為主所導致的肺泡毛細血管內膜的損傷，從而導致其通透性增高，出現間質性肺水腫［2，3］。導致肺順應性降低、通氣／血流比例失調，出現頑固性低氧血癥。早期通過無創呼吸機給予呼吸功能支持可以使肺泡處于開放狀態，避免塌陷，提高肺胞呼吸末功能殘氣量及氧濃度，改善肺的順應性，糾正低氧血癥、減少呼吸肌做作功，改善呼吸肌疲勞，為藥物治療起效爭取時間，降低患者病死率，并減少糖皮質激素應用劑量和時間及藥物不良反應。本組選取了在我院老干科和急診科重癥監護室住院的重癥肺炎36例患者，經BiPAP機經過2h、24h通氣治療后，發現患者治療前與治療后pH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、RR、HR、PEF、PEEPi比較有顯著差異（P＜0.01或P＜0.05）。通過對本組患者研究可以證實，應用無創正壓通氣可以使患者的臨床癥狀得到有效改善，心率及呼吸頻率下降，低氧血癥及高碳酸血癥得到有效糾正，減輕患者痛苦并使醫療資源得到更有效的應用。在治療中我們體會：①正確設置無創吸呼機氣參數值是治療成功關鍵：因為重癥肺炎是肺泡及肺間質病變，換氣功能障礙為主，壓力設置過大病人難以耐受，壓力過小又起不到治療的作用。吸氣壓力（IPAP）8～12cmH2O，呼氣壓力（EIPAP）2～6cmH2O，吸氧濃度從80%開始，每小時根據患者病情及血氣分析結果逐漸調整吸氣壓力和吸氧濃度至適合患者水平，本組治療壓力范圍為：吸氣壓力12～20cmH2O，呼氣壓力3～8cmH2O，吸氧濃度由80%逐漸減到40%。其中有16例患者在使用NIPPV初期，SPO2不升反而有所降低，這于重癥肺炎病程及病理生理有關。及時調整呼吸機參數增加吸氣壓力而改善指測SPO2。因此，在使用NIPPV隨時調節呼吸機參數，保證SPO2＞90%。②加強呼吸機管道和氣道管理：BiPAP呼吸機是以輔助呼吸為主，長時間使用易出現氣道干燥，分泌物排出不暢，或者病人由于緊張和恐懼出現人－機對抗，其結果直接影響治療效果，故應加強氣道濕化，注意無菌操作，減少交叉感染機會。另外，應耐心給患者說明上機用途，注意事項，消除患著心理恐懼，以作好人－機配合。本組中10例患者均出現不同程度副作用，如：咽喉部干燥，鼻面罩壓迫不適，胃膨脹，誤吸，不配合等等，停機后雖自動緩解。③加強基礎治療和營養支持：在進行原發病治療同時，及時糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，注意負氮平衡。因為患者年齡大，各臟器功能減退，廣譜抗生素、茶堿類藥物及支氣管擴張劑的長期反復使用，又是消耗性疾病，治療原發病同時加強營養支持，注意患者每日生理量（＞2000ml）及熱卡量（＞1800千卡），防止出現負氮平衡，影響患者病情恢復。本組有23例患者有不同程度低蛋白血癥，16例患者出現低鈉血癥和低鉀血癥。④正確掌握BiPAP呼吸機適應證，BiPAP呼吸機不是萬能機器，不能完全替代氣管插管和氣管切開后有創呼吸機，在常規治療和BiPAP呼吸機治療效果不佳或病情惡化情況下，特別對于感染較重或氣道分泌物較多，自主呼吸弱，年齡較大，反復發作重癥肺炎患者，當患者在24～48hSPO2不能維持＞90%時，絕不應勉強使用BiPAP呼吸機，及時果斷采取有創通氣，以免延誤搶救時機，挽救病人生命。本組有兩例患者在使用BiPAP呼吸機24～48h時，患者SPO2不能維持在90%，病情無明顯緩解，立即進行有創機械通氣，隨后經過72h后再次改為BiPAP呼吸機繼續治療，及時挽救患者生命。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.全科醫學臨床與教育，2007，5（5）：358－369.

［2］ American Thoracic Society Guidelines for the management of adults withcommunity acquired pneumonia.Diagnosis，assessment of severity，antimicrobial therapy and prevention［J］.Am J Respir Crit CareMed，2001，163：1730.

［3］ 葉任高，陸再英主編.內科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：7－17.