糖尿病足合并感染患者血清高敏C反應蛋白和纖維蛋白原濃度變化及其相關性研究

西安市第九醫院 （西安710054） 左 紅 王述進 楊 華 馮 佳 馬 磊 牛 玉 劉旭峰

糖尿病足是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，糖尿病足感染（DFI）是糖尿病（DM）患者常見住院和截肢的原因。我們測定了糖尿病足合并感染患者（DFI）、糖尿病足未合并感染患者（DF）及糖尿病未合并糖尿足病患者（DM）血漿超敏C反應蛋白（hs－CRP）及纖維蛋白原（Fib）水平，研究糖尿病足患者感染時炎癥反應及凝血指標的變化，以及二者之間的相關性，為糖尿病足的防治工作提供依據。

對象與方法

1 對 象 研究對象均為我院2008年1月至2011年6月收治的住院患者，其中，糖尿病足組40例按有無感染分為兩組：合并感染組21例（男18例，女3例，年齡58±12.8歲），及無合并感染組19例（男17例，女2例，年齡65±13.3歲）。糖尿病無合并糖尿病足30例為對照組（男25例，女5例，年齡58±13.5歲）。所有患者均排除有呼吸道、泌尿系統等急性感染性疾病及免疫功能異常，3組間性別組成及年齡無統計學差異。

2 方 法 感染組的判定采用國際診斷標準，即潰瘍創面及周圍組織具有兩個以上局部癥狀者確診為感染，包括：皮溫升高、紅斑、水腫、疼痛、膿性分泌物、壞死組織、臭味［1］。其中，1級定義為：無感染的臨床癥狀和體征；2級定義為：僅局限于皮膚（沒有皮下組織或系統受累）有至少以下兩個癥狀：局部發熱、潰瘍周圍＞0.5～2cm的紅斑、局部壓痛或疼痛、局部腫脹或硬結、膿性滲出，除外其他導致皮膚炎癥的原因（外傷、痛風、急性夏科特足、骨折、靜脈血栓等）；3級定義為紅斑＞2cm且有以上描述的至少一個癥狀，或感染侵及皮下組織，如深部膿腫、淋巴管炎、骨髓炎、化膿性關節炎或筋膜炎，沒有系統的炎癥反應；4級定義為除了局部感染，有至少符合以下兩項的系統體征：體溫＞39℃或＜36℃，脈搏＞90次／min，呼吸頻率＞20次／min，白細胞＞12 000或＜4000／mm2。DFI組中2級4例，3級11例，4級6例，DF組19例均為1級患者。采用免疫比濁法測定血漿hsC－RP水平（正常值＜3mg／L），試劑盒采用德國Siemens Healthcare Diag－nostics Products GmbH公司生產。采用法國Diagnostica Stago公司生產的凝血分析儀磁珠法測定血清纖維蛋白原水平（參考值2～4g／L）。

3 統計學處理 各組間均數比較采用t檢驗，相關性采用直線相關分析。

結 果

1 3組患者血清C反應蛋白和纖維蛋白原濃度檢測結果 見附表。糖尿病足合并感染組（DFI組）HS－CPR和Fib含量均顯著高于糖尿病足未合并感染組（DF組），而以上兩組的HS－CPR和Fib含量均顯著高于糖尿病無合并足病組（DM組）。兩兩比較均，差異有統計學意義（P＜0.01）。

附表 3組患者血清C反應蛋白和纖維蛋白原濃度檢測結果（ˉx±s）

2 hs－CRP與Fib之間相關性 見附圖。糖尿病足組患者（包括感染組與無感染組共40例）hs－CRP與Fib呈顯著正相關（r＝0.66，P＜0.01）。

附圖hs－CRP與Fib之間相關性

討 論

CRP是炎癥的急性時相蛋白中最敏感的指標。當創傷、炎癥或感染時，CRP迅速增加，而當炎癥改善后其水平迅速下降，所以CRP常被用來監測炎癥狀態的發生和轉歸。CRP不僅是炎癥標志物，其本身直接參與炎癥過程。業已證實，CRP等多種炎癥因子已視為致心血管疾病的獨立危險因子，并被用于判斷其預后的標志。有研究表明，DFI患者CRP幾乎總是升高，經治療炎癥改善后，CRP明顯下降，檢測CRP可作為DF患者感染的敏感指標和評價感染轉歸的指標［2－3］。Jeandrot等［4］研究表明，CRP是最重要的區別糖尿病足1級和2及潰瘍的標志物（敏感度0.727，特異性1.000，陽性預測價值1.000，陰性預測價值0.793），最佳的切點值為17mg／L。結論為僅僅測定CRP和另一炎癥因子降鈣素原，可能對于鑒別感染的糖尿病足潰瘍與非感染的糖尿病足潰瘍有重要價值，以決定是否應用抗生素和治療。我們的研究中，糖尿病足合并感染組（DFI組）CRP水平明顯高于糖尿病足未合并感染組（DF組），且明顯高于糖尿病未合并足病組（DM組），與上述研究結果一致。表明CRP既是糖尿病足尤其是合并感染者體內炎癥反應的重要產物，其水平的明顯升高亦是鑒別足潰瘍是否合并感染的重要依據。

纖維蛋白原作為重要的凝血因子，越來越多的研究表明高纖維蛋白原水平導致高凝狀態，誘發血管疾病造成缺血性損傷。纖維蛋白原被認為是周圍血管疾病的標志，反應體內凝血狀態，是糖尿病血管病變的危險因素，其水平升高預示著死亡率和截肢的風險升高。有大量的流行病學資料以及基礎研究證實Fib與心血管疾病尤其是冠心病的發病密切相關，是重要的、獨立的危險因素。Rattan等［5］研究結果糖尿病足潰瘍患者的Fib水平明顯高于無潰瘍患者及正常對照組。纖維蛋白原水平高于300.4mg%與截肢率升高有關。Mantey等［6］在40例足感染的患者（平均年齡58.6歲）于0周、2周和4周測定了炎癥標志物，C反應蛋白、纖維蛋白原和白細胞計數。CRP由初發病時的（73.3±77）降至（7.1±4.9）g／L（P＜0.01）。7／21的4周時纖維蛋白原增高的患者發生血管事件，5例有充血性心力衰竭、1例卒中。19例血纖維蛋白原水平正常的患者中，無1例發生血管事件。作者指出，纖維蛋白原增高與以后的血管事件相關。這可以解釋糖尿病足患者的病死率增加。Christian等［7］研究認為，糖尿病足潰瘍患者血hs－CRP、Fib水平升高，而且不同分級的足病患者hs－CRP、Fib水平有顯著性差異。劉樹文等［8］研究DF組和單純2DM組hs－CRP、Fib指標水平顯著高于對照組（P＜0.01），且前者高于后者（P＜0.01）；兩項指標之間呈顯著正相關（P＜0.01）。認為hs－CRP、D－D及Fib隨著糖尿病的病情發展而升高，且升高的趨勢一致。我們的研究中，DFI組Fib水平明顯高于DF組，且兩組水平明顯高于DM組，與上述研究結果一致。預示足潰瘍患者發生心血管事件的風險增加。而且，糖尿病足患者CRP與FIib水平呈顯著正相關（r＝0.72，P＜0.001）。

炎癥和凝血對血管疾病的發病起著關鍵作用。由于炎癥而導致凝血的激活和纖維蛋白沉積是眾所周知的，而且被認為是宿主對感染源的防御反應的一部分，以將入侵者和隨之發生的炎癥反應局限在一定范圍內。然而，過度的或不受控制的炎癥反應可能會導致凝血和血栓致病的情況，例如，在包含大量的炎性細胞的破裂的動脈粥樣硬化斑塊上形成血栓，是心肌梗塞或心絞痛等急性動脈血栓形成的病理基礎。糖尿病的炎癥反應可引起血管內皮損傷，釋放出各種血管活性物質，導致凝血功能紊亂。Fib的水平升高提示患者體內存在高凝狀態，Fib除本身參與凝血外，其升高也可使血液粘滯性增加，血液流速減慢，易于血栓形成。有足夠的證據表明炎癥和凝血過程有著互相影響、交互錯雜的聯系，不僅炎癥導致凝血的激活，而且凝血異常也相當地影響炎癥的激活［9］。交互調節發生在血小板激活、纖維蛋白形成和生理性凝血過程，深入研究炎癥和凝血過程之間緊密聯系及分子機制可能會找到調控這一過程過度激活的治療辦法，同時持續地調控凝血和炎癥過程，而不是單一的治療其中一個過程，可能更為有效。

本研究中，糖尿病足合并感染者CRP及Fib水平明顯升高，且顯著相關，提示足病患者炎癥和凝血的激活及之間可能的相關性，可能對其大血管并發癥、微血管病并發癥均造成不利的影響。同時積極地進行抗感染及抗凝治療可能為更有效的方法。

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［4］ Jeandrot A，Richard JL，Combescure C，et al.Serum procalcitonin and C－reactive protein concentrations to distinguish mildly infected from non－infected diabetic foot ulcers：apilot study［J］.Diabetologia，2008，51：347－352.

［5］ Rattan R ，Nayak D.Epub 2008Sep 24.High levels of plasma malondialdehyde，protein carbonyl，and fibrinogen have prognostic potential to predict poor outcomes in patients with diabetic foot wounds：apreliminary communication［J］.Int J Low Extrem Wounds，2008，7（4）：198－203.

［6］ Mantey I，Hill RL.Infection of foot ulcers with Staphylococcus aureus associated with increased mortality in diabetic patients［J］.Commun Dis Public Health，2000，3（4）：288－290.

［7］ Christian W，Bettina R.Immune Mediators in Patients With Acute Diabetic Foot Syndrome［J］.Diabetes Care，2009，32（8）：1491－1496.

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