胰島素泵在糖尿病患者圍手術期的應用＊

陜西省人民醫院 （西安710068） 張 艷 郭 劍 李 輝

糖尿病（DM）是危害人類健康的第三大疾病，2010年調查統計我國的糖尿病患病率已上升至9.7%，糖尿病患者圍手術期的血糖控制，已成為降低圍手術期并發癥，提高手術成功率的重要保證。胰島素泵作為糖尿病強化治療的一種手段，較每日多次皮下注射胰島素（MSII）更接近于生理性胰島素分泌，能更快、更有效而安全地控制血糖。我們自2009年8月至2010年2月間采用胰島素泵持續皮下胰島素輸注（CSII）控制DM患者圍手術期的血糖水平，效果滿意，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇在我院外科住院，擬行手術治療的52例2型DM患者（2型DM診斷均符合1999年WHO診斷標準），入院時空腹血糖（FBG）均大于10mmol／L，所有患者均排除胰島素泵強化治療的禁忌證及心、肝、腎功能不全等情況。52例患者隨機分為CSII組26例，其中男13例，女13例，平均年齡（56.25±13.14）歲，平均病程（7.1±3.8）年；MSII組26例，其中男12例，女14例，平均年齡（57.42±11.39）歲，平均病程（6.9±4.1）年。兩組患者年齡、性別、病程、治療前血糖水平、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較無顯著性差異（P＞0.05）（見表1）。所有患者飲食與運動情況相對固定。

表1 兩組患者一般情況比較

2 胰島素注射方式 兩組患者的胰島素治療方案如下：①MSII組采用三餐前皮下注射門冬胰島素和睡前皮下注射甘精胰島素。②CSII組采用門冬胰島素裝入美國MiniMed公司生產的508型胰島素泵內，通過連接管及在臍兩側皮下埋置針頭持續輸入基礎胰島素，每餐前追加餐前胰島素。以患者的實際體質量計算或采用患者原每日胰島素情況得出每日胰島素應用總量，其中50%作為基礎量，模擬人體生理胰島素分泌模式持續泵入，余下的50%三餐前按比例分別以追加值輸入。所有患者每日監測三餐前、三餐后2h及夜間血糖，根據血糖波動情況調整基礎胰島素及三餐前胰島素的用量血糖穩定后行手術治療。術中、術后禁食期間只給予基礎胰島素，補充含糖液體時，葡萄糖（克）與胰島素（單位）的比例為4∶1，恢復進食后根據飲食量調整三餐前胰島素用量。

3 療效判斷及監測指標 患者均使用美國強生公司的穩步血糖儀監測手指末梢的血糖，血糖控制目標：FBG＜8.0mmol／L，餐后2h＜10mmol／L，血糖低于3.9mmol／L確定為低血糖。觀察兩組患者血糖達標時空腹血糖和餐后2h血糖水平、血糖達標時間、每日胰島素用量、低血糖的發生情況。

4 統計學處理 數據均采用SPSS 11.0軟件包處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗。

結 果

1 兩組治療前后血糖、血糖達標時間、胰島素用量比較 見表2。血糖控制情況：兩組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖均較治療前有明顯下降（P＜0.05），兩組之間未見明顯差異（P＞0.05）。胰島素用量：CSII組平均胰島素用量為（27.0±6.0）IU／d；MSII組用量為（32.0±8.0）IU／d，兩組比較有顯著性差異（P＜0.01），兩種給藥方法均能顯著降低空腹及餐后血糖。血糖控制達標時間：CSII組血糖達標時間平均為（2.2±0.8）d，較 MSII組（5.5±0.6）d明顯縮短，存在顯著性差異（P＜0.01）。低血糖發生情況：當血糖＜3.9mmol／L時，無論有無癥狀均定義為低血糖。在治療過程中，共出現低血糖6例次，其中MSII組5例次，CSII組1例次，均在術后飲食尚未恢復正常階段，給予進食及調整餐前胰島素用量后好轉，未出現低血糖昏迷病例。兩組比較存在統計學差異（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血糖、血糖達標時間、胰島素用量比較

2 術后傷口愈合情況 兩組患者術后均未出現傷口感染或（和）延遲現象，且未見糖尿病急性并發癥發生。

討 論

糖尿病患者圍手術期血糖控制較普通患者有其特殊性，主要表現在手術時，因焦慮、麻醉、創傷等應激因素，使得腎上腺素、糖皮質激素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌增多，增加了手術和麻醉過程中的風險［1－2］；同時術后進餐量、進餐時間不規律造成血糖波動較大，增加了平穩控制血糖的難度。據統計，糖尿病患者各類手術的總病死率比非糖尿病患者高1.5～2倍［3］。因此，糖尿病患者圍手術期血糖的平穩控制是保障手術成功的關鍵因素。

多次皮下注射胰島素能夠有效控制血糖，且便于胰島素用量的調節，但存在血糖達標時間較長、易發生低血糖、注射次數多依從性較差等不利因素。胰島素泵作為糖尿病患者強化降糖治療的一種有效措施，在糖尿病患者中的使用已得到廣泛認同。胰島素泵CSII能模擬正常人體胰島素分泌的生理模式，24h自動連續輸注胰島素，并可分時段設置胰島素基礎量和餐前大劑量，有效抑制肝糖原分解，糾正餐后胰島素分泌的高峰缺失或延遲，達到良好控制FBG及PBG的目的［4］。本研究觀察發現，盡管CSII和 MSII兩種治療方法同樣能控制圍手術期糖尿病患者的空腹及餐后血糖，但使用CSII治療后，血糖達標所需時間縮短，平均在32h內血糖即可降到手術可接受范圍，較MSII治療組大約減少了3d左右。另外，血糖控制達標時，CSII組所需胰島素量較MSII組減少了5～6單位，較少的胰島素用量使得低血糖的發生率也明顯下降，而且避免了多次注射帶給患者的痛苦及不方便，減輕了護士的工作量［5］。

胰島素泵因其能夠模擬生理狀態下的胰島素分泌形式，使得血糖控制更加快速、安全、穩定，尤其它分為基礎量和餐前大劑量，使術中、術后患者可根據進食情況，靈活地調整胰島素的用量及用法，血糖得以平穩控制。有文獻指出，在同一患者MSII治療皮下吸收率變化可達52%［6］，而CSII胰島素在皮下組織的吸收率波動小于3%，這種良好的藥代動力學特性不但減少了胰島素用量，并可使醫生更精確地調整胰島素用量。胰島素泵治療可明顯縮短術前血糖調整期，從而減少了住院時間，減輕了病人的經濟費用。同時因胰島素泵體積小、佩戴方便、操作簡單，避免了多次、多部位皮下注射，給糖尿病患者的生活帶來更多的方便，消除了患者的恐懼、緊張情緒，提高了患者的生活質量的同時，也提高了對治療的依從性，使得血糖控制更為快速、安全、有效。

［1］ Furnary AP，Chaugle H，Zerr KJ，et al.Postoperative hyperglycemia prolongs length of stay in diabetic CABG patients［J］.Circulation，2000，102（Suppl II）：556.

［2］ Marks JB.Perioperative management of diabetes［J］.Physician，2003，67：93－100.

［3］ 裴 星，樊一鋼，牛 敏，等.諾和銳和胰島素泵在2型糖尿病患者圍手術期的應用［J］.陜西醫學雜志，2009，38（10）：1363－1364.

［4］ 陸軼群，魯 燕，施畢旻，等.胰島素泵對2型糖尿病患者圍手術期血糖控制的臨床研究［J］.蘇州大學學報：醫學版，2010，30（2）：376－379.

［5］ 錢 慧，楊海燕.骨科糖尿病患者圍手術期使用胰島素泵的護理觀察［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（23）：2905－2907.

［6］ Lenhand MJ，Reeves GD.Continous subcutaneous insulin infusion a comprehensive review of insulin pump therapy［J］.Arch Intem Med，2001，161（19）：2293－2300.