急性痛風性關節炎療效影響因素Logistic回歸分析※

● 張愛紅 朱婉華 顧冬梅 蔣 熙 徐 蕾 周正球 陳普建 高忠恩 王小超 陳志偉

痛風屬中醫學“痹證”范疇，急性痛風性關節炎臨床表現為關節紅腫疼痛，疼痛進行性加重，呈劇痛。根據中醫證候理論，采用多中心臨床研究方法，搜集某種疾病經同一處方治療后與療效有關或無關因素的集合。運用Logistic回歸分析方法可以進行治療效果評價[1]，找出影響療效的相關因素，有助于進一步提高中醫藥治療的針對性及臨床治療的效果。本研究運用上述方法，對152例急性痛風性關節炎(acute gouty arthritis，AGR)患者進行了回歸分析，從中醫證候理論出發，探索影響療效的可能因素，為進一步提高療效提供科學的方法和依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 西醫診斷標準 采用1977年美國風濕病學會制訂的痛風性關節炎診斷標準[2]:一、關節液中有特異性的尿酸鹽結晶體。二、有痛風石，用化學方法(murexide試驗)或偏振光顯微鏡觀察證實含有尿酸鹽結晶。三、具備下列臨床、實驗室和x線征象等12條中6條者:(1)1次以上的急性關節炎發作;(2)炎癥表現在l日內達到高峰;(3)單關節炎發作;(4)觀察到關節發紅;(5)第一跖趾關節疼痛或腫脹;(6)單側發作累及第一跖趾關節;(7)單側發作累及跗骨關節;(8)可疑的痛風石;(9)高尿酸血癥;(10)關節內非對稱性腫脹(X線片);(11)不伴骨質侵蝕的骨皮質下囊腫(X線片);(12)關節炎癥發作期間關節液微生物培養陰性。上述第一、二、三項中，具備任何一項即可診斷。需與風濕熱、丹毒、蜂窩織炎、化膿性關節炎、創傷性關節炎、假性痛風等相鑒別。

1.1.2 中醫診斷標準 采用國家中醫藥管理局1995年發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]:(1)多以單個趾關節，卒然紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復發作。可伴發熱，頭痛等癥。(2)多見于中老年男子，可有痛風家族史。常因勞累、暴飲暴食、吃含高嘌呤飲食、飲酒及外感風寒等誘發。(3)初起可單關節發病，以第一趾關節為多，繼則足踝、跟、手指和其它小關節，出現紅、腫、熱、痛，甚則關節腔可有滲液。反復發作后，可伴有關節周圍及耳廓、耳輪和趾、指骨間出現“塊”(痛風石)。(4)血尿酸增高，發作期白細胞總數可升高。必要時作尿常規、腎功能等檢查，以了解痛風后腎病變情況。X線攝片檢查可示:軟骨緣鄰近關節的骨質有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。

1.1.3 納入標準 (1)符合痛風性關節炎中西醫診斷標準;(2)近一周內未使用過治療痛風性關節炎的中藥(包括祛風除濕、清熱消腫，通絡止痛等中成藥及湯劑)、西藥(非甾體抗炎藥、皮質激素類藥、抗風濕慢作用藥物)者;(3)病程為早、中期，病情為輕、中度痛風性關節炎患者;(4)年齡18～65歲之間的男性;(5)知情同意，由受試者或其家屬(監護人)簽署的同意參加本研究的書面知情同意書。

1.2 一般資料 2009年4月21日～2011年4月1日在南通良春風濕病醫院、南通市中醫院、常州市中醫醫院、蘇州大學附屬第一醫院、蘇州市中醫院、江蘇省中西醫結合醫院、南京市中醫院、南通市第四人民醫院8個分中心門診就診的急性痛風性關節炎患者，按多中心隨機原則分為中醫治療組和西醫治療組。

1.3 治療方案

1.3.1 中醫治療方案 (1)基礎治療:飲食控制、避免誘因、治療伴發病(2)痛風顆粒(由土茯苓、川萆薢等組成，具有泄濁化瘀等功效，院內制劑)，每包10g，每次2包，每日3次，口服，連用7日，或疼痛紅腫癥狀消失即停止使用。(3)新癀片(由腫節風、三七、人工牛黃等組成，廈門中藥廠有限公司生產)每片0.32g，每次3片，每日3次，口服，連用7日，或疼痛紅腫癥狀消失即停止使用。

1.3.2 西醫治療方案 (1)基礎治療:飲食控制、避免誘因、治療伴發病;(2)給予秋水仙堿，每次0.5mg，每日2次，疼痛無法緩解，再增至每次0.5mg，每日3次，連續使用7天，或疼痛紅腫癥狀消失即停止使用。

1.4 觀察指標 初診及治療結束時，觀察并記錄一般情況、中醫四診信息、11點疼痛等級量表(NRS－11)、關節紅腫評分、關節功能受限評分、關節功能評分、步行功能評分、HAQ得分等。療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)1995年版療效評定標準[4]。改善百分率≥20%為有效，否則為無效。各項指標改善百分率=(治療前值－治療后值)/治療前值×100%。

1.5 統計學方法 所有數據均采用SPSS16.0軟件進行統計學分析。(1)計量資料根據資料性質分別采用相應的統計方法，正態分布用t檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗;計數資料采用卡方檢驗。檢驗顯著性水準α=0.05。(2)Logistic回歸分析:以治療結束時療效作為因變量，以患者初診時各項指標為自變量，選用基于似然比統計量的逐步向前法。入選標準，即進入模型的最低指定P值為0.5;剔除標準，即對已進入模型的變量，不刪除的最低指定P值為0.2。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 一般情況 本次研究共入選病例161例，剔除不符合納入標準而被誤納入的病例1例和未接受治療的病例2例，實際進入研究病例158例，其中中醫組79例，西醫組79例，中醫組脫落1例，西醫組脫落5例。最后中醫組完成78例，西醫組完成74例。

2.1.2 兩組基線比較 兩組患者年齡、身高、體重、體質指數(BMI)、病程比較，經t檢驗，差異無統計學意義(P＞0.05)，提示兩組基線均衡，見表1。

表1 兩組療前一般情況(±S)

表1 兩組療前一般情況(±S)

變量名 中醫組(n=78) 西醫組(n=74)t P 46.65 ±9.82 46.14 ±11.79 0.295 0.768身高(米)年齡(歲)1.72 ±0.05 1.71 ±0.04 1.611 0.109

(續表)

2.2 兩組中醫證候分布 152例研究對象各中醫證候所占比例不同，分別為濕熱蘊結64.47%，瘀熱阻滯13.82%，痰濁阻滯17.10%，肝腎陰虛4.61%;兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.0.05)。提示兩組中醫證候分布基線均衡，見表2。

表2 兩組中醫證候構成情況

2.3 兩組療效比較 治療結束后中醫組、西醫組有效率分別為74.36%(58/78)、71.62%(53/74)，兩者比較無統計學差異(χ2=0.144，P＞0.05)，提示兩組療效差異無統計學意義。

2.4 中醫治療組療效分析

2.4.1 中醫治療組logistic單因素分析 中醫組治療結束后，將影響療效的因素進行單因素logistic回歸分析，有統計學意義的因素見表3。

表3 中醫治療急性痛風性關節炎非條件單因素logistic回歸分析結果

2.4.2 中醫治療組logistic多因素回歸分析 將單因素分析有統計學意義的因素引入多因素logistic回歸模型進行逐步篩選，篩選結果見表4。結果:脈弦、關節功能評分優勢比OR(odds ratio)＞1(P=0.00，P=0.02)，提示中醫對關節功能評分高、脈弦患者療效較好;小便短赤的優勢比OR＜1(P=0.019)，提示中醫組對于有小便短赤的患者療效差。

表4 中醫治療急性痛風性關節炎影響療效非條件多因素logistic回歸分析結果

2.5 西醫治療組療效分析

2.5.1 西醫治療組logistic單因素分析 西醫組治療結束后，將影響療效的因素進行單因素logistic回歸分析，有統計學意義的因素見表5。

表5 西醫治療急性痛風性關節炎非條件logistic回歸單因素分析結果

2.5.2 西醫治療組多因素logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的因素引入多因素logistic回歸模型進行逐步篩選，篩選結果見表6。舌質紅、脈弦OR均＞1(P=0.008，P=0.003)，提示有此類癥狀的患者療效更好;便干結、關節活動受限評分的OR＜1(P=0.006，P=0.003)，提示關節活動受限評分高、有便干結癥狀者療效較差，見表6。

表6 西醫治療急性痛風性關節炎影響療效因素logistic回歸分析

3 討論

痛風性關節炎是由于嘌呤生物合成增加，尿酸產生過多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸增高，尿酸鹽結晶在關節腔沉積而反復發作的炎性代謝性疾病[5]。近年來已成為發病率急驟上升的常見病、多發病[6]。朱良春國醫大師認為“濁毒瘀結”是痛風這一代謝性疾病的主要病理因素，且與脾腎二臟清濁代謝的紊亂關系尤為密切，據此提出辨證治療以“泄濁化瘀，調益脾腎”法貫穿其始終。筆者在總結朱老“泄濁化瘀”治療痛風的經驗基礎上，選用土茯苓、萆薢等藥研制出醫院制劑—痛風沖劑(顆粒)，痛風急性期使用可以排泄尿酸、消腫止痛，在維持營養正常攝入的同時，又不引起痛風發作[7]。經動物毒性實驗，該制劑安全、無毒副作用，臨床觀察發現在降低血尿酸同時，部分病人的血脂、血粘稠度也有不同程度改善，肥胖病人體重減輕，具有調益脾腎、恢復和激發機體整體功能、增加尿酸排泄、抑制尿酸生成的作用[7]。

本研究中醫組采用朱良春國醫大師積累近五十年治療痛風性關節炎的臨床經驗，即具有“泄濁化瘀，調益脾腎”功能的痛風顆粒[7]聯合具有“清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛”作用的新癀片。西醫組采用療效肯定、具有消炎止痛作用的秋水仙堿。結果表明:中醫治療組中，關節功能評分、小便短赤、脈弦與療效相關，其中關節功能評分、脈弦與療效呈正相關，小便短赤則呈負相關。西醫治療組中，舌質紅、脈弦、關節活動受限評分、便干結與療效相關，其中舌質紅、脈弦與療效呈正相關，關節活動受限評分、便干結則呈負相關。提示:臨床表現可能影響疾病的治療效果，不僅影響中醫的治療，亦影響西醫的治療。

隨著現代醫學的發展，越來越多的學者認識到人類疾病進入了個性化治療時代[8]。中醫辨證論治是根據患者的宏觀信息進行的個性化治療。我們將回歸分析結果中顯示的相關性癥狀列入治療的適應癥中，對原始數據進行再次分析，結果表明中醫療效從63.64%提高到92.31%，差異有統計學意義;西醫療效亦得到了相應提高，結果提示:臨床表現能夠作為辨證論治乃至個體化治療的有效信息，值得深入研究。

現代醫學也開始注意對影響疾病進行因子分析，但大多是對與診斷相關的因素進行再次分類，未注意與診斷無關的一些因素，同時也沒有進行臨床表現與療效之間相關性的探索[9－10]。這些研究結果表明，加強臨床表現在疾病診斷分類、療效評價和作用方面的研究，有助于闡明中醫證候分類的科學性。

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