失眠癥的診斷與治療研究進展

●林仲輝

失眠癥屬于祖國醫學之“不寐”范疇，《內經》中稱之為“不得臥”“目不瞑”，是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現為睡眠時間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重者則徹夜不眠[1]。近年來，隨著社會競爭的加劇，生活節奏的加快，失眠癥的發病率呈上升趨勢，美國人群中失眠發生率為 32% ～35%，英國為10% ～14%，芬蘭為11.9%，德國為 15% ，日本為 21%[2－3]。中國于2002年3月21日在北京、上海、廣州和杭州進行的一項10079例失眠流行病學調查表明，有42.5%的被調查者在回答亞森失眠量表(AIS)時表明他們的整體睡眠質量不理想[4]。眾多學者對失眠癥的診斷依據以及治療進行了大量的研究，故筆者查閱大量文獻，將近年相關的研究進展總結如下。

1 現代醫學對失眠癥診斷及治療的研究

1.1 失眠的定義及臨床常見癥狀 失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[5]。按臨床常見的失眠癥狀有:(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質量下降:睡眠淺、多夢;(4)總睡眠時間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應:即次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

1.2 失眠癥的分類及診斷標準 失眠癥目前沒有獨立的和通用的分類方法及診斷標準，國際上常用的有三種分類方法，即美國睡眠障礙聯合會(ASDA)制定的 ICSD[6]、ICD －10[7]及 DSM － Ⅳ[8]，我國常用的分類及診斷標準為《中國精神障礙診斷標準》第3版(CCMD－3)[9]。這些分類方法即有交叉重疊，也存在差異。趙郝銳[10]對這些診斷標準進行了比較，他認為ICD－10對每種睡眠障礙的診斷要點中，都鑒別了該障礙由器質性因素、精神障礙或軀體障礙引起的癥狀;DSM－Ⅳ在診斷特點中，強調了個體主觀感受和社會功能受損;而CCMD－3對各類型睡眠障礙的癥狀描述則更為詳細。目前國內醫療界仍較多的使用結合本國實際情況，對癥狀解釋較為清晰的CCMD－3標準;而國際上最常使用的標準為ICSD。國際睡眠障礙性疾病分類(ICSD)于1990年第一次出版，但隨著新的監測和治療技術的出現，對睡眠障礙性疾患的認識也不斷擴展和加深，2005年發布了新的國際睡眠障礙性疾患分類。這一次修訂采用了不同于以往的結構形式，并與國際疾病分類法第九版及第十版(ICD－9和ICD－10)的命名學相結合，構成一個協調的國際疾病分類體系[11]。

1.3 失眠癥的檢測評價方法 隨著醫學科學的快速發展，目前對失眠癥的診斷，除依據臨床癥狀外，量表及科學儀器的使用也逐漸普及。科學儀器中，多導睡眠圖(PSG)的運用最為普遍，它是一種可以在整夜睡眠過程中，根據需要，在病人的睡眠中連續并同步的監測與記錄多項生理指標的檢查方法，這些指標包括腦電圖(EEG)、心電圖(EKG)、眼電圖(EOG)、肌電圖(EMG)和呼吸描記器等，根據這些客觀指標，不僅可對病患失眠的程度進行評價，而且有助于失眠癥的鑒別。除此之外，目前也有學者報道睡眠日記、體動記錄儀等可對失眠的診斷及病情的發展提供客觀的依據。失眠癥的評估量表中，國際上最普遍使用的是匹茲堡睡眠指數(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，其他如抑郁自評量表，焦慮自評量表，及睡眠狀況自評量表的也被廣泛運用于失眠癥的診斷當中，這樣的一些標準化量表的使用使臨床評估更為直觀。

1.4 失眠癥的治療

1.4.1 失眠癥的藥物治療 目前催眠藥物主要是通過以下兩條途徑起催眠作用:(1)選擇性地抑制腦干網狀結構的上行激活系統;(2)促進中樞抑制性遞質r－氨基丁酸的釋放及突觸傳遞，從而誘導睡眠。藥物總體上可分為五大類:(1)苯二氮卓類;(2)抗抑郁藥類，如阿米替林、多慮平;(3)抗組織胺藥，如安泰樂、異丙嗪;(4)巴比妥類，如巴比妥、魯米那;(5)抗精神病藥及其它鎮靜藥，如氯丙嗪，氯氮平等。目前臨床上應用最廣泛的為苯二氮草類藥物。同時對失眠癥進行藥物治療時應遵循下列原則:應用最小有效劑量求得最佳治療效果，實行間斷性用藥(每周2－4次)，避免連續用藥，采用短期用藥(不超過3－4周)，要逐漸減量停藥;防止停藥后復發或反跳。因此，失眠患者一定要遵囑治療，切忌擅自濫用安眠藥，以免病情的進一步加重。

1.4.2 失眠癥的非藥物治療 現代醫學認為治療失眠最主要的應是消除導致失眠的各種原因，較理想的是綜合治療——除了藥物治療外，還涉及教育、心理療法、行為療法、物理療法等。非藥物治療適用于各種類型失眠，其治療失眠的方法可單獨使用，也可與藥物治療聯合應用。非藥物治療主要包括睡眠衛生教育、睡眠約束、放松訓練、矛盾意向訓練、刺激行為矯正療法、光療、時相療法以及相關心理療法等[12]。目前心理療法中認知行為治療運用的較多，它是通過尋求改變失眠患者的非適應性睡眠習慣，減少自主神經和認知上的喚醒，改變關于睡眠的不良信念和態度，進行健康睡眠實踐教育，以達到改善睡眠的效果。非藥物治療避免了用藥帶來的副作用，并且具有肯定的作用效果，得到了美國心理衛生學會的確定，但它的缺點是起效作用時間長，見效慢[13]。

2 中醫學對失眠癥的認識及治療

2.1 病因病機 《靈樞·大惑論》曰:“衛氣不得入陰，常留于陽……故目不瞑。”說明陽不交陰是失眠的病機。《金匾要略》:“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。”說明肝陰不足、心血不足可導致郁熱內生、心神不安，故虛煩不得眠。《景岳全書·不寐》將其分為有邪與無邪兩種情況，認為:“有邪者多實證，無邪者多虛證”，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。”《辨證錄》曰:“有人晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也，蓋日不能寐者，乃腎不交于心;夜不能寐者，乃心不交于腎也。今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳!”《醫宗必讀·不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”五個方面。《醫學心悟·不得臥》曰:“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛者，此食積也，保和湯主之。有心血空虛，臥不安者，此因思慮太過，神不藏也，歸脾湯主之。”

綜上，失眠癥的病因雖多，但不外虛實二端，實邪有火、熱、郁、痰、濕、食等，虛則責之于氣血陰陽。其基本病機以氣血陰陽失調進而導致心失所養及由心火偏亢、肝郁、痰熱、胃失和降等進而導致心神不安兩方面為主。其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關系密切。

2.2 中醫治療

2.2.1 辨證論治 劉連尊等[14]采用中醫辨證治療失眠取得了較好療效，治療組分為5型，肝郁化火型:治以疏肝泄熱，佐以安神，藥用龍膽草、黃芩、車前子、梔子、澤瀉、當歸、生地、柴胡、龍骨、牡蠣;痰熱內擾型:治以化痰清熱，和中安神，藥用陳皮、半夏、枳實、竹茹、黃連、梔子、茯苓;陰虛火旺型:治以滋陰降火，養心安神，藥用朱砂安神丸加黃連、阿膠、酸棗仁、柏子仁;心脾兩虛型:治以補養心脾，以生氣血，藥用人參、白術、黃芪、甘草、遠志、棗仁、茯神、龍眼肉、當歸、木香、熟地、合歡花;心膽氣虛型:治以益氣鎮驚，安神定志，藥用人參、龍齒、茯苓、石菖蒲、酸棗仁、川芎、知母。馬云枝等[15]從氣血論治失眠取得明顯療效，分為氣郁化火、陰血不足、氣郁血瘀、氣郁痰熱及氣血虧虛4型，分別予以丹梔逍遙散加味、血府逐瘀湯、黃連溫膽湯加味、歸脾湯或酸棗仁湯治療，臨床效果佳。嚴曉麗[16]從肝論治295例失眠患者取得明顯療效，分6個證型進行辨證，即肝陽上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火(或化風)、肝郁犯胃(或橫逆)、肝郁犯心、肝亢腎虛等，以平肝潛陽、活血安神為治療原則隨癥加減治療，結果治療2周總體有效率為81.94%，治療4周總體有效率為88.37%。

2.2.2 自擬方 殷可婧等[17]自擬寧神湯治療失眠32例，治療組采用基本方:黃連10g，丹參15g，茯苓30g，炒棗仁20g，刺五加30g，牛膝12g，干姜10g，痰濕重可加菖蒲、遠志;脾胃虧虛可加白術、砂仁;陰虛火旺可加生地、丹皮;肝火盛可加黃芩、焦梔子;驚惕不安者可加生龍牡;對照組給予舒樂安定2mg。結果總有效率93.75%，與對照組相比，差異有統計學意義(P ＜0.05)。凌桂梅[18]自擬活血安神湯(當歸 15g，川芎 9g，赤芍12g，生地 15g，桃仁 12g，紅花 12g，牛膝 15g，丹參 15g，桔梗 9g，酸棗仁 15g，靈磁石 30g，柏子仁 15g，夜交藤30g，遠志9g，甘草6g)為基礎方隨癥加減，治療組55例，痊愈23例，顯效18例，有效10例，無效4例，總有效率為92.7%。

2.2.3 中成藥 李全志等[19]將330例失眠患者分為治療組與對照組，治療組用心神寧片治療，對照組用艾司唑侖片片治療，療程為20天，結果治療組臨床痊愈79例(43.8%)，有效91例(50.9%)，無效 10例(5%)，總有效率為93.34%;對照組臨床治愈37例(24.6%)，有效54例(36%)，無效59例(39.3%)，總有效率為60.6%，治療組臨床療效明顯優于對照組(P＜0.05)。詹淑琴等[20]采用活力蘇治療失眠，隨機將100例失眠患者分為活力蘇口服液組、活力蘇合并思諾思按需服用組及單用思諾思按需服用組，結果顯示活力蘇治療失眠有較好的效果，但短期療效不及思諾思。張隔芝等[21]采用參松養心膠囊治療神經衰弱睡眠障礙60例療效觀察，痊愈38例，有效15例，無效7例，總有效率為88.3%。

2.3 針刺及其他療法 王莉莉等[22]以循環針法治療單純性失眠68例，治療第1天取百會、安眠、曲池、合谷、足三里、太沖穴;第2天取大椎、大杼、肺俞、心俞、膈俞、肝俞穴;第3天取命門、腎俞、氣海俞、關元俞、委中、承山穴;第4天取中脘、天樞、氣海、關元、陰陵泉、三陰交穴，經過2個療程的治療后，痊愈20例，顯效35例，有效12例，無效1例，總有效率為98.5%。68例患者治療后PSQI各項評分及總分與治療前比較，差異均具有統計學意義(P＜0.01)，提示循環針法能夠改善患者睡眠質量。馬樹田等[23]將80例失眠癥患者，隨機分為治療組42例及對照組38例，治療組予針刺結合推拿治療，對照組予以口服艾司唑侖治療，5周后進行療效評定，結果兩組的愈顯率及有效率比較差異均有統計學意義(P＜0.01)，治療組優于對照組。吳仁定等[24]以耳穴貼壓治療失眠癥56例，取耳穴神門、心、脾、皮質下、交感。一般單側耳穴貼壓，兩耳交替，隔日更換1次。將王不留行籽粘壓在相應耳穴敏感點上，每穴按以中、重強度刺激30s～1min，使局部產生痛、熱、脹感，并囑患者每日自行按壓5～6次，每次按壓1～2min，10d為1個療程，共治療3個療程，結果痊愈20例，占 35.7%;顯效 21例，占37.5%;有效8例，占14.3%;無效7例，占 12.5%，總有效率達87.5%。

3 討論

綜觀現代有關失眠癥的文獻報道，可以發現由于生活節奏的改變，越來越多的人患有不同程度的失眠，失眠已成為影響人類身體健康，降低人類生活質量的主要疾病之一。治療上，現代醫學對失眠證尚無特效治療，安眠鎮靜類藥物毒副作用較大，不能長期使用，而中醫藥治療方法多，副作用小，有一定的優勢。但目前中醫藥關于失眠證的研究仍然存在以下問題:(1)從文獻的角度來看，目前個案報道多，研究中樣本例數較少，缺乏對照;(2)證型診斷的依據難以統一，藥物治療患者的病情基線不一致。近年發表的有關失眠的中醫藥論文中多數論文沒有病證診斷標準;再者，關于失眠證的病證診斷，中醫藥學過度依賴患者的主觀癥狀，研究中極少使用現代睡眠檢測儀器對患者的狀態進行客觀描述。由于缺乏統一的病證診斷標準，所以研究者的證候診斷及臨床療效評價都帶有明顯的主觀性，其研究成果的可重復性低，不利于更深入的科學研究;(3)對于中醫治療失眠證的特色與優勢，推廣的力度還遠遠不夠，以上均是我們在今后的工作之中要盡快改進的問題。

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