從“壯水之主以制陽光”論治不寐案探析

● 葉昱潔 萬文蓉

“壯水之主以制陽光”最早出自唐·王冰對于《素問·至真要大論》中“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽”的注語。后世又將其簡稱為“壯水制陽”、“滋水制火”或“滋陰涵陽”。其所謂陰者，水也。陽者，火也。水火互為其根，合而為一，不可分為二也。水從火里生來，故曰天一生水，陽旺一分，陰即旺一分;陽衰一分，陰亦衰一分。因此前賢有云:壯水之主，以制陽光，六味丸是也。即是思量此法運用乃是以邪火傷陰立論，而不是以坎中陽旺立說。今人云其為陰虛火旺。陰虛便指腎水虛，因通身血水皆屬腎?；鹜凑f是腎火旺，乃通身之氣，皆本腎中一點真火生來。亦即用滋陰壯水之法，以抑制亢陽火盛的意思。今采用此法治療不寐案，療效顯著，特采擷之，茲敘述于下。

趙某，女，41歲，2011年3月19日初診。寐差多年，加重1月余。辰下:寐差1月余，以入睡困難為主，伴心煩，多夢，全身骨節疼痛，平素易神疲乏力，時感胃脘脹痛，尤饑餓時明顯，泛酸，納可，二便正常，手足心熱，口苦，唇暗，舌淡紫苔薄，脈沉細。西醫診斷:失眠;中醫診斷:不寐。證屬肝腎陰虛，治當滋陰降火，滋腎養肝。方以六味地黃湯加味。藥用:枸杞10g，菊花 10g，黃柏 10g，知母 10g，山茱萸15g，淮山藥10g，生地15g，丹皮 10g，澤蘭 10g，澤瀉 10g，茯神15g，夜交藤30g，地鱉蟲6g。7劑，日1劑，早晚溫服。二診:服上7劑后，寐明顯增進，胃脘疼痛、心煩等諸癥減輕，唯泛酸明顯，舌邊齒痕，苔薄黃，脈細。守方改地鱉蟲6g為烏賊骨15g。續7劑，煩止寐安，諸癥悉然。

按 “不寐”又稱“不得臥”“目不瞑”。其指經常性的睡眠減少，或不易入睡，或寐而易醒，醒后不能再寐。由于現代人精神壓力大，失眠患者也日益增多，西醫治療失眠多用巴比妥類等鎮靜類藥物，雖可使患者入睡，但其產生的依賴性及副作用卻嚴重威脅著現代人的健康。中醫學認為心為“君主之官”，人的一切生理活動和主觀意識均由心神所主宰，無論是痰、火、虛、瘀，最終都會導致心神被擾，心失所養而致心不守神，造成不寐。正如張景岳在《景岳全書·不寐》中所云:“寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則寤”。也由此現代運用中藥治療不寐大多落入此慣性思維的誤區中，而多采用養心安神法治療，卻忽略了中醫所講究的辨證求因，審因論治。心主神志，為五臟六腑之大主，正如張景岳在《類經》中寫道:“心為臟腑之主，而總統魂魄，并賅意志，故擾動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志難心所使也?！薄靶臑槭聰_，則神動，神動則不靜，是以不寐也?！惫识幻聫男恼撝?，當視為不寐之基本病機。然肝主藏血，體陰而用陽，《備急千金要方》曰:“肝主魂，隨神往來謂之魂，魂者，肝之藏也。”而后張景岳在其《類經·藏象論》中指出:“何謂魂隨神而往來?蓋神之為德，如光明爽朗，聰慧靈通之類皆是也?；曛疄檠裕鐗裘禄秀保兓糜涡兄辰允且?。神藏于心，故心靜則神清，魂隨肝神，故神昏則魂蕩，此則神魂之義，可想象而悟矣!……至若魂魄真境猶有顯然可鞠者，則在夢寐之際，如夢有作為，而身不應者，乃魂魄之動靜，動在魂而靜在魄也;夢能變化而寤不能者，乃陰陽之離合，離從虛而合從實也。”若肝不藏魂則睡寐不寧。腎主封藏，在志為恐，恐邪擾動腦神，則致不寐，夜驚。腎主骨，生髓，通腦，腎精不足，髓?？仗?，則腦失所養。如《靈樞·海論》言:“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！惫识幻轮∫虿粌H在心，而亦可責之于肝腎。

本案即是肝腎陰虛所致失眠的典型代表，因陰陽協調是保證正常睡眠的根本，正如《靈樞·邪客》曰:“衛氣者，出其悍氣之懔疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝日行于陽，夜行于陰，……行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！敝赋隽诵l氣的正常運轉，陰陽交泰是保證正常睡眠的基礎?！额愖C治裁·不寐》篇對不寐的病因也做了解釋，“不寐者，病在陽不交陰也。”進一步說明營衛陰陽的正常運作是調節人體寤寐的根本，因此調和營衛陰陽則是治療本病的關鍵。而治療其應從本而治，調和陰陽，恢復氣血運行，調治病變所涉及的臟腑，以“補其不足，泄其有余，調其虛實”為其基本原則，本案即以”壯水之主，以制陽光“來調整陰陽的偏盛偏衰，恢復陰陽的相對平衡，達到陰平陽秘，如《素問·至真要大論》所言:“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！蹦I藏精，以元陰為物質基礎，腎陰乃五臟六腑之陰的根本，腎陰不僅制約腎陽之火，亦可助心、肝等臟腑之陰，以制其陽，水涵則木榮，母實則子壯，方可使肝陽不至于偏亢。若腎陰不足，則使相火妄動而致不寐，或腎水不能涵養肝木，肝體陰而用陽，易動難靜，肝陽無制，擾動心神而不寐，或腎水不能上濟于心，心腎不交，心陽獨亢，火擾心神而臥不安。即所謂“腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得眠者?！?/p>

本例患者素體陰虛，陰虛內熱，虛火上擾心神，則寐差、心煩，夢多;陰虛陽亢，陽不入陰，則以入睡困難為主;腎主骨，腎陰不足，骨失所養，不榮則痛，故而全身骨節疼痛;胃陰匱乏，胃脘疼痛;虛火內擾，胃失和降，胃氣上逆，則泛酸;肝腎同源，腎陰虛則水虧不能滋養肝陰，肝陰虛則肝陽上亢，故而口苦;手足心熱、脈細乃陰虛的典型征象。因此本案以肝腎陰虛為其病機關鍵，故用杞菊知柏地黃丸加味治療。方中以熟地為君，專補腎陰，山藥入肺、脾、腎三經，補氣，養陰而澀精，《藥品化義》曰:山藥，溫補而不驟，微香而不燥，循循有調肺之功，治肺虛久嗽，何其穩當。因其味甘氣香，用之助脾，治脾虛腹瀉，怠惰嗜臥，四肢困倦。又取其甘則補陽，以能補中益氣，溫養肌肉，為肺脾二臟要藥。土旺生金，金盛生水，功用相通，故六味丸中用之治腎虛腰痛，滑精夢遺，虛怯陽痿。但其性緩力微，劑宜倍用。山茱萸溫澀，溫補肝腎，補精澀精。因陰虛火動，又使用溫補肝腎之藥，未防止相火妄動，再配伍丹皮清虛熱，制約下焦虛火，正如《得配本草》中曰其能除水中之火，澤瀉澤蘭利下焦之水，以助下焦氣化，使氣分虛熱下行，真陰得復，謂“善補陰者，必于陽中求陰”且澤瀉雖咸似瀉腎，乃瀉腎邪，非瀉腎之本也，蓋取其瀉腎邪，養五臟，益氣力，起陰氣，補虛損之功。再易茯苓為茯神，加大其安神助眠之功，配伍山藥清水之上源，使五臟之精能下行藏于腎。亦如費伯雄在《醫方論》中說道:“此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑。有熟地之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟，有萸肉之溫澀肝經，即有丹皮清瀉肝火以佐之，有山藥之收攝脾經，即有茯苓淡滲脾濕以和之，藥止六味，而大開大合，三陰并治，洵補方之正鵠也。”又因患者手足心熱，相火較旺，火可耗陰傷陰，故而加入黃柏、知母苦寒瀉火之藥，使真陰得存，《得配本草》云:“以黃柏補水，以其能清自下泛上之陰火，火清則水得堅凝，不補而補也。蓋陰中邪火，本非命門之真火，不妨用苦寒者除之，若腎中真水不足，水中之真火虛浮于上，宜用二地以滋之，水足火自歸臟也?！倍?，王好古言其可“瀉肺火，滋腎水，治命門相火有余。又《本草綱目》曰:腎苦燥，宜食辛以潤之;肺苦逆，宜食苦以瀉之。知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經氣分藥也;黃柏則是腎經血分藥，故二藥必相須而行，昔人譬之蝦與水母，必相依附。古書亦云:“知母佐黃柏滋陰降火，有金水相生之義，黃柏無知母，猶水母之無蝦也。蓋黃柏能治膀胱命門中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源，故潔古、東垣、丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未言也。蓋氣為陽，血為陰，邪火煎熬，則陰血漸涸，故陰虛火動之病須之，然必少壯氣盛能食者，用之相宜，若中氣不足，而邪火熾盛者，久服則有寒中之變?！辫坭礁屎詽?，《本草求真》中載其可祛風明目，強筋健骨，補精壯陽，然究因于腎水虧損，服此甘潤，陰從陽長，水至風息，故能明目強筋，是明指為滋水之味，又枸杞平而不熱，有補水制火之能，故《本草通玄》中言其與地黃同功。菊花善清利頭目，宣散肝經之熱。久病則瘀，患者失眠日久，口唇暗，依古訓“頑疾多瘀血”再加入少許地鱉蟲活血化瘀，全方伍用，共奏滋養肝腎，滋陰瀉火之功。此乃“壯水之主，以制陽光”的具體表現，從而達到“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常也?！?/p>