腹腔鏡聯合內鏡在結直腸良性占位病變治療中的應用

鄧修民 鄧春燕* 孫 凱

(1廣西百色市人民醫院普通外科，百色市 533000;2南方醫科大學南方醫院普通外科，廣州市 510000)

2008年1月至2011年12月，我院及南方醫科大學南方醫院收治結直腸良性占位病變74例，采用傳統開腹方法治療53例，腹腔鏡聯合內鏡治療21例，現將兩種方法的治療效果比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 74例患者以下腹部不適、解血便為主要癥狀，術前均經鋇灌、腸鏡、病理檢查為結直腸良性占位病變，排除結直腸癌、痔瘡等疾病。其中行傳統開腹手術53例，腹腔鏡聯合內鏡治療21例。開腹組男38例、女15例，雙鏡聯合組男15例、女6例，患者年齡25～75歲，平均50.2歲，其中結腸息肉36例，直腸息肉21例，結腸間質瘤11例，直腸間質瘤2例，直腸血管瘤1例，結腸脂肪瘤3例。所有切除的標本術后均經病理確診。

1.2 手術方法 雙鏡聯合組均采用氣管插管全身麻醉，術前準備同常規腹腔鏡胃腸道手術，可于術前行腸鏡檢查定位，在腫物周圍用美蘭注射法或銀夾定位法;采用5孔法，于臍下緣切開1個約10mm長的弧形切口，插入10mm trocar，并插入腹腔鏡探查腹腔，壓力維持在10～12 mmHg;在腹腔鏡直視下插入另外4個trocar，其中一個10mm trocar作為主操作孔，另外3個為5 mm trocar作為輔助操作孔，各孔間距要求大于10cm，避免產生“筷子效應”。腹腔鏡探查中若術者不能正確定位腫物，可在術中行內鏡檢查定位，腹腔鏡下在正確的筋膜平面間隙［1］分離病變腸段系膜，于相應的腹壁切開一個約5 cm小切口，把病變腸段置于腹腔外完成病變腸段的切除;若病變距離肛緣小于20cm，則于肛門進入管狀吻合器完成吻合，大于20cm則用切割閉合器完成吻合或手工吻合。吻合完畢后再利用內鏡觀察有無吻合口瘺、出血、狹窄、腫物殘余。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差>或中位數表示，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組病人均能順利完成病變腸段切除，無死亡病例。兩組病例的術后評價及并發癥比較見表1、表2。

表1 兩組患者術后評價指標的比較

表2 兩組患者術后并發癥比較

3 討 論

隨著微創技術的發展、手術技巧的改進和規范化，微創治療已成為一種外科治療的理念，他將有望替代傳統開放手術而成為金標準［2］。

以往對單純腹腔鏡或內鏡下難以完成的結腸直腸占位手術，大多采用傳統的開腹手術治療，手術創傷大，患者痛苦重、康復慢、住院時間長、手術并發癥多、瘢痕長。內鏡治療主要包括電灼灼除、鈦夾夾閉、圈套結扎、內鏡下黏膜切除術(endoscopicmucosal resection，EMR)及內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)等，但對于體積較大的占位病變(直徑大于5.0cm)、廣基息肉、特殊或隱匿部位的腫瘤(如回盲部、結腸肝曲、結腸脾曲、乙狀結腸腫瘤等)，內鏡治療下難以完成，且容易造成穿孔、出血等并發癥［3］及切除范圍不足、切緣陽性的可能。腹腔鏡結腸直腸手術創傷小、恢復快，手術安全可靠，已得到證實［3，4］，但腹腔鏡手術中術者失去了開腹手術時手的精細觸覺，對病灶小(直徑小于2.0cm)、廣基無蒂息肉、完全腸腔內生長漿膜外觀正常的結直腸占位，腹腔鏡下難以精確定位，單純腹腔鏡下亦難以完成手術。隨著生活水平的提高，以及患者對美容的要求，傳統開腹手術已逐漸被微創手術所替代，三種治療方法的局限性往往使治療無法順利進行或可能存在安全隱患，故雙鏡聯合(combined laparoscopic-endoscopic resection，CLER)技術的產生成為必然［5］。

腹腔鏡、內鏡技術充分發揮了各自優勢，取長補短，為彼此創造有利條件，增加了微創治療的安全性，減少了傳統手術的巨大創傷，腹腔鏡內鏡聯合在一些只需行局部腸段切除或術前定位不明確的結直腸腫瘤，尤其在用腹腔鏡下難以發現的病變部位，利用內鏡的光透為腹腔鏡操作提供準確的定位，內鏡相當于外科醫生的“第三只眼睛”;同樣道理，內鏡下行EMR、ESD，也需要腹腔鏡的保護;而且腹腔鏡結直腸手術中在腸段切除吻合后，可利用內鏡觀察有無吻合口瘺、出血、狹窄、腫瘤殘余等，為腹腔鏡手術提供安全保障，如有吻合口瘺可在腔鏡下行縫合加固，有活動性出血可在腔鏡下行縫合止血或在內鏡下腔內電灼或鉗夾止血。從兩組術后統計數據看，聯合組在切口長度、出血量、手術時間、術后次日疼痛指數、腸蠕動恢復時間、下床活動、術后住院時間、切口感染及液化率均優于開腹組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而且手術時間和費用差異無顯著性(P=0.58)。由此可見，腹腔鏡聯合內鏡優勢互補，安全性比普通腹腔鏡更高，應用范圍比單純內鏡更廣，減少了傳統手術的大創傷，既保持微創性又提高了安全性。

［1］李國新，丁自海，張 策，等.腹腔鏡下左半結腸切除術相關筋膜平面的解剖觀察［J］.中國臨床解剖學雜志，2006，24(3):298－301.

［2］鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術中的應用［J］.中國實用外科雜志，2004，24(I):27－29.

［3］鮑新民，陳衛健，林榮啟，等.雙鏡聯合治療結直腸良、惡變息肉可行性研究(附78例分析)［J］.吉林醫學，2011，32(2):288－289.

［4］沈曉卉，陸愛國，馬君俊，等.結直腸良、惡性息肉微創治療的臨床研究［J］.中國微創外科雜志，2008，8(12):1064.

［5］陸愛國.雙鏡聯合治療結腸直腸腫瘤的臨床應用現狀［J］.外科理論與實踐，2009，14(6):596－597.