經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結石112例

農禮銘

(廣西桂東人民醫院泌尿外科，梧州市 543001)

上尿路結石，即腎和輸尿管結石屬于臨床多發疾病。腎結石常伴腎積水、積膿和息肉包裹等并發癥［1］。經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡取石術自20世紀90年代初在國內泌尿外科領域開展應用以來，技術水平不斷提高，應用范圍越來越廣。2010年3月至2011年4月我院行經皮穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結石患者112例，現將同期行單純輸尿管鏡取石術112例患者的臨床資料對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇標準:腎結石或輸尿管上段結石;結石大小15～20 mm;患側腎盂分離30～60 mm;術前尿常規檢查白細胞10～50/HP;術前體溫正常;術前血常規正常。排除長期或近期使用糖皮質激素和(或)免疫抑制劑以及其他慢性炎癥患者［2］。兩組患者在性別、年齡、結石大小、尿白細胞計數方面差異無統計學意義，有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料對比(±s)

表1 兩組患者一般資料對比(±s)

組別 n 性別男 女年齡(歲)結石大小(mm)尿白細胞數(個/HP)觀察組112 53 59 47.2±7.2 18.1±4.4 27±7對照組 112 57 55 46.9±7.9 17.8±5.1 28±7χ2(t)值 0.29 0.297 0.471 1.069 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 治療方法 觀察組在手術前于患側經皮腎穿刺造瘺，再采取輸尿管鏡碎石取石術;對照組單純采用尿路輸尿管鏡下碎石取石術;兩組患者均于術前1 d和術前30min靜脈使用高效抗生素預防感染。腎穿刺造瘺管使用德國艾貝爾單JF8深靜脈導管，B超引導下放置于腎盂引流。經皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術的手術流程:手術前采用常規行輸尿管逆行插管，使用B超或C形臂X光機輔助定位，穿刺點的選擇原則是離結石的距離盡量最近、能以最大的視野觀察以及盡可能取出其他腎盞結石，一般取腋后線與10肋至12肋下交界點做穿刺點。穿刺時可通過輸尿管導管注入生理鹽水造成“人造腎積水”幫助穿刺。用18號穿刺針穿刺，當有液體從針鞘溢出，即可確認穿刺成功，拔出針芯，置入斑馬導絲，使用筋膜擴張器，擴張瘺口由F8～F14，留置擴張管的硬管鞘作為手術通道［3］。用輸尿管鏡通過鏡鞘進入腎或輸尿管內，尋找結石，小于皮腎通道的結石可直接用取石鉗取出或用水流沖出;大于皮腎通道的結石先碎石，再取石。術后3～5 d視結石殘留情況決定是否進行二期取石。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組患者與對照組患者相比，最高體溫低，體溫恢復時間、血常規恢復時間、尿常規恢復正常時間短，住院時間(多次取石的取最后一次取石后的住院時間)明顯縮短，差異具有統計學意義，見表2。

表2 術后恢復情況對比(±s)

表2 術后恢復情況對比(±s)

組別 n 最高體溫(℃) 體溫恢復正常時間(d) 血常規恢復正常時間(d) 尿常規恢復正常時間(d) 住院時間(d)觀察組112 37.7±0.5 1.7±0.3 2.6±0.7 3.7±0.8 8±4對照組 112 38.4±0.5 2.3±0.4 3.4±0.8 4.6±0.7 12±5χ2(t)值 10.47612.699 7.965 8.966.611 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討 論

輸尿管鏡1976年應用于我國，最初使用的是軟鏡，只是進行輸尿管和腎盂疾病的診斷，1984年開始應用輸尿管硬鏡治療輸尿管結石。其原理是將直徑約3 mm的輸尿管鏡經尿道、輸尿管或人工瘺道送達結石部位。取石的方法包括激光碎石、氣壓彈道碎石、鉗夾法、套石法等。經皮腎穿刺造瘺經輸尿管鏡20世紀90年代開始在國內應用，它采用從皮膚向腎等部位開孔穿刺造瘺，再用輸尿管鏡經瘺孔到達結石部位，以氣壓彈道或激光擊碎停留在上尿路的較大、不規則、不易排出的結石，并經由造瘺孔或輸尿管排出［4］。

與傳統輸尿管鏡通過尿路取石相比，經皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術可以大大降低術后感染的幾率，這是因為常見的并發感染原因主要是以下幾點:①手術準備時的尿路感染控制不好;②術中未嚴格遵循無菌原則或者醫療器械滅菌處理不徹底;③手術中灌注液體導致的返流感染;④手術中對輸尿管等尿路的損傷導致尿外滲;⑤術后引流不暢導致尿路梗阻。而經皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石有以下特點可以降低或減少這些不利因素:有腎積水的輸尿管結石患者，術前尿路不暢，通常伴有尿路感染癥狀，穿刺造瘺取石可以加強尿路引流，保護腎功能，容易控制術前尿路感染;對于大的結石或形狀不規則的結石，經皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術可采用多通道取石，大大減少術中灌注量，減少手術時間，這對減少灌注液體可能引起的返流感染、降低對尿路的損傷有積極的作用。取石時可視手術情況終止手術，對難度較大病例可暫時終止處置［5］。

綜上所述，經皮腎穿刺造瘺輸尿管鏡取石術是一種安全高效的上尿路結石摘除手術，具有風險低、對機體組織的創傷小、出血少、術后并發癥少等優點，值得推廣。

［1］馬洪偉，段立斌，阮勁松.經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療腎結石［J］.中國臨床醫藥研究雜志，2007，170(20):30－31.

［2］張利朝，胡衛列，鄧志雄，等.術前腎穿刺造瘺減少(輕)輸尿管鏡鈥激光碎石術后感染作用的研究［J］.中國微創外科雜志，2009，9(10):916－917.

［3］李繼前.經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療腎及輸尿管上段結石41例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(31):7734－7735.

［4］廖尚范，伊岱旭，黃志明，等.經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療上尿路結石(附156例報告)［J］.嶺南現代臨床外科，2008，8(4):289－291.

［5］魏 勇，孔建業，陳 剛，等.經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡治療腎結石［J］.農墾醫學，2009，31(3):222－224.