子宮漿膜下肌瘤的腹腔鏡治療

楊 峰

(江蘇省豐縣人民醫院婦產科，豐縣 221700)

隨著超聲、CT及磁共振等影像設備在各級醫院的逐漸普及，子宮肌瘤檢出率越來越高。女性對保留子宮的愿望也越來越強烈，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(laparoscopic myomectomy，LM)具有微創、恢復快的優勢，越來越受到專科醫師及患者的青睞。現收集2009年1月至2012年1月在我院行腹腔鏡子宮漿膜下肌瘤切除術的30例患者臨床資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共30例，年齡35～58歲，平均(41.2±4.7)歲。所有子宮肌瘤均位于漿膜下，大小2.3cm×3.5cm×3.1cm～5.8cm×4.9cm×6.7cm。主要癥狀:均有下腹部疼痛不適，5例伴月經過多。癥狀出現至手術時間:4d至7.5年，平均18.5月。術前均獲得影像學診斷，全部有彩超資料，其中19例有CT檢查資料，21例有磁共振檢查資料。30例患者隨機分為腔鏡組及開腹組，兩組患者在年齡、病程及漿膜下子宮肌瘤數目及大小方面差異無統計學意義，具有可比性。所有治療均得到本院倫理委員會的許可，充分尊重患者的意愿并獲得患者及其家屬的知情同意。本組未將以下子宮肌瘤病例納入:肌瘤較大(長徑大于8cm)且影像學顯示與盆腔大血管鄰近、不能除外粘連;合并肌壁間及黏膜下子宮肌瘤;惡性盆腔病變;患者全身情況差而無法耐受手術者。

1.2 手術方法 實驗組采用氣管插管全麻，取截石位，心電監護，術中持續導尿。氣腹針穿刺形成滿意氣腹后，于臍上緣、左下腹(2個)，右下腹(1個)分別置入穿刺套管，臍部置鏡，從宮頸置入舉宮器。對于帶蒂的漿膜下肌瘤，鏡下套扎肌瘤蒂部、結扎線之上切下肌瘤，電凝止血。無蒂的漿膜下肌瘤:在肌瘤基底部周圍肌層注射垂體后葉素6U+生理鹽水10mL，如見肌層發白則注射部位正確，于肌瘤表面最突出處用單極電鉤切開肌瘤表面漿肌層達瘤體，大肌瘤則梭形切口切開漿肌層達瘤體的2/3，用雙極電凝將基底部血管凝固，剝開漿膜緣，以大抓鉗夾住肌瘤邊牽拉邊旋轉，擺動舉宮器使子宮作對抗牽拉，逐漸剝出肌瘤。以子宮旋切器粉碎切除的肌瘤后取出，沖洗盆腔，觀察創面有無滲血，必要時電凝或縫合止血，用1號可吸收線連續縫合子宮創口。對照組亦采用全麻，常規方法手術。

1.3 觀察指標 主要觀察手術時間、術中出血量、排氣時間、使用抗生素天數及住院時間。

1.4 統計學方法 采用SSPS14.0統計軟件包進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組均順利完成手術，手術時間差異均無統計學意義(P＞0.05);術中出血量、術后肛門排氣時間、使用抗生素天數、住院時間等差異有統計學意義(P＜0.05)。對照組發生切口感染1例，腸粘連2例，實驗組未發生明顯術后并發癥。兩組患者術中及術后情況見表1。

表1 兩組患者術中及術后情況(±s)

表1 兩組患者術中及術后情況(±s)

組別n 手術時間(min)術中出血量(mL)排氣時間(h)使用抗生素天數(d)住院時間(d)腔鏡組15 59±23130±58 26±4.8 5.5±0.5 7.0±1.5開腹組15 56±25100±2718±3.2 2.5±0.5 4.0±0.5 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討 論

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，本組以40歲左右為多見，這部分婦女對保留器官的正常機能的要求較為強烈。治療子宮肌瘤盡管有很多種方式，但仍以手術切除為主。傳統的經腹開放式手術對腹腔臟器干擾較大，術后并發癥發生率較高。漿膜下肌瘤位置表淺，易于剝離，出血較少，多適宜腹腔鏡手術［1，2］。本組結果顯示，采用腹腔鏡行漿膜下子宮肌瘤進行切除，同傳統的腹式手術相比，手術時間差別無統計學意義，而術中出血量、肛門排氣時間及術后恢復時間明顯少于腹式組。

腹腔鏡技術的手術操作時間依賴于術者的技術熟練程度，腹腔鏡手術失血量取決于肌瘤的大小和術者手術技巧［3］。出血是最嚴重的手術并發癥。對于帶蒂的漿膜下肌瘤，用套扎線套扎肌瘤基底部，從而使肌瘤周圍血管開放前閉合，可減少出血。無蒂的漿膜下肌瘤于基底部注射垂體后葉素6U+生理鹽水10mL。垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素，對平滑肌有強烈的收縮作用，可以減少出血。瘤體較大時盡可能保留漿膜，以易拉緊縫線，縫合徹底。肌層缺損較深時用雙層縫合，以減少殘腔形成。要縫合子宮切緣的全層，以避免術后在肌層內形成深部血腫，防止瘢痕組織變弱而形成瘺管及術后妊娠子宮破裂［4，5］。經過前述嚴格的縫合，可將出血風險控制到最低［6］。位于子宮動脈等盆腔血管旁的肌瘤腔鏡治療要謹慎，因術中有剝離困難或大出血的可能，本組未將其納入研究。

盡管懷孕子宮血管增多增粗，增加了出血風險，但隨著腹腔鏡技術的發展及術者操作技術的熟練，腹腔鏡甚至可用于孕婦合并漿膜下子宮肌瘤的切除［7］。有研究表明，腹腔鏡較開腹子宮切除對卵巢功能的影響較小［8］，對于較大子宮次全切除術效果也較好［9］。因此，在子宮肌瘤等子宮手術方面，腹腔鏡顯示出越來越重要的應用價值［10］。

［1］文輝彬.腹腔鏡漿膜下子宮肌瘤切除術臨床分析［J］.現代預防醫學，2012，39(5):1290－1291.

［2］江 如，王長華，涂 靈.腹腔鏡下套扎法子宮漿膜下肌瘤剔除術56例報告［J］.腹腔鏡雜志，2006，11(10):405－406.

［3］Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic myomectomy:an intent-to-treat study［J］.Arch Gynecol Obstet，2010，281(4):645－649.

［4］侯 征，熊光武.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中減少出血的方法［J］.中華臨床醫師雜志，2012，6(1):7－9.

［5］Tinelli A，Hurst BS，Hudelist G，et al.Laparoscopic myomectomy focusing on the myoma pseudocapsule:technical and outcome reports［J］.Hum Reprod，2012，27(2):427－435.

［6］Agdi M，Tulandi T.Minimally invasive approach for myomectomy［J］.Semin Reprod Med，2010，28(3):228－234.

［7］Ardovino M，Ardovino，Castaldi MA，et al.Laparoscopic myomectomy of a subserous pedunculated fibroid at 14 weeks of pregnancy:a case report［J］.Journal of Medical Case Reports，2011，5:545.

［8］張英杰，江碧艷.腹腔鏡與開腹子宮次全切除術對卵巢功能的影響［J］.中國醫藥導報，2011，8(3):52－54.

［9］梁 革，甘精華，農文政，等.腹腔鏡下大子宮次全切除術的臨床觀察［J］.微創醫學，2012，7(1):21－23.

［10］黃敏玲，梁 革.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與傳統開腹手術對照觀察［J］.廣西醫學，2012，34(3):372－373.