大病保險：個人不需再繳費

國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委聯合發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《意見》），明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔。國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛對此做了解讀。

切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔

大病的醫療費用高昂。雖然當前全民醫保體系初步建立，全國人民中的13億人有了醫保、新農合，政策范圍內報銷比例也在不斷提高，但是城鄉居民的個人負擔仍然較重，甚至造成因病致貧、因病返貧的現象。

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義。

那么，什么是大病？大病保險的保障水平有多高？孫志剛指出，在設計大病保險的保障范圍和目標時，參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義。

《意見》明確，大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。也就是說，患者進行大病保險報銷時，是以實際發生的醫療費用為準，其報銷范圍更寬泛。

這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

個人不需再繳費

大病保險是全民醫保體系中新設計的一類補充保險，《意見》明確，大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人的繳費負擔。

個人不用再額外繳費，并且原則上醫療費用越高、報銷越多。《意見》指出，各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理地確定大病保險的籌資標準。按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

關于大病保險的資金來源，《意見》提到“利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”。

對此，孫志剛說：“大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。”

由商業機構承辦

在開展城鄉居民大病保險過程中，商業保險機構扮演了重要角色。《意見》指出，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。政府有關部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，商業保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。

為什么由商業保險機構承辦？孫志剛指出，以往，基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是事業單位直接經辦，也有些地方委托一些專業機構提供部分環節的服務，如審核單據、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具備以下幾個優勢：第一，發揮商業保險機構專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；第二，商業保險機構在全國范圍內統籌核算，可間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；第三，專業化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率；此外，這也有助于促進健康保險業的發展，推動構建多層次醫療保障體系。

《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件；二是規范大病保險招標投標與合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平，為參保人提供異地結算等服務，解決大病異地報銷難題。

讓城鄉居民大病治療有保障

《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的出臺是我國進一步完善城鄉居民醫療保障制度、健全多層次醫療保障體系、有效提高重特大疾病保障水平的新舉措，對于減輕人民群眾大病負擔具有重要意義。

開展城鄉居民大病保險是全民醫保制度的有力完善。這一制度拓展和延伸了基本醫保的功能，基本醫保、商業保險、醫療救助制度實現有效銜接，構建了多層次的全民醫保體系；把結余基金利用起來，放大了基本醫保的效用，使更多參保人受益，提高了保障水平；引入商業保險機構經辦管理，政府責任和市場機制的基礎性作用得到有機結合，提高了運行效率和服務水平，使基金風險得到更有效的管控，用少量的投入換來更大的收益。

開展城鄉居民大病保險是社會管理制度的重大創新。這一制度強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，強化了社會互助共濟的意識和作用，形成了政府、保險機構、個人共同分擔大病風險的機制，推動了醫保、醫療、醫藥互聯互動，提高了醫療保障水平和質量，促進了公平正義和社會和諧。

開展城鄉居民大病保險是保障和改善民生的重要體現。這一制度堅持以人為本，把維護人民健康權益放在首位，以著力解決群眾反映強烈的突出問題為出發點和落腳點，體現了把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的理念。

開展城鄉居民大病保險事關13億人民的切身利益。各級政府必須高度重視，統一思想，精心謀劃，周密部署。要充分考慮當地實際情況，因地制宜，穩妥推進，及時研究解決發現的問題，不斷優化完善方案，確保人民群眾得到實惠，讓城鄉居民大病有保障，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

（摘自《人民日報》）