任重道遠的農醫保

新型農村合作醫療制度，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要作用，被群眾稱為“民心工程”、“德政”。近幾年，隨著我國新型農村合作醫療保障工作的進一步推進，農醫保的覆蓋面越來越廣，職能部門管理的農醫保專項資金數額也越來越大。然而，少數農醫保管理人員未能抵制住誘惑，利用手中職權，通過偽造病歷與就診記錄等手段，挪用、套取農醫保專項資金。這些案件的發生，往往在社會上造成重大影響，不僅損害國家機關及其公職人員的形象，而且降低了農醫保信譽，嚴重侵害廣大群眾的切身利益。

小專管員騙取醫保金13萬余元

2011年8月25日，王某某，肺癌，補償金額1449.32元；2011年9月17日，朱某某，腦出血，補償金額5918.45元；2011年10月21日，鄭某某，左膝創傷性關節炎，補償金額6640.51元……眼前，這樣的報銷補償案卷多達33份，全是偽造的。醫保專管員曹明，正是這批虛假補償案卷的炮制者。2012年3月8日，浙江省仙居縣人民檢察院以涉嫌貪污罪將曹明依法起訴。

經查明，曹明原系仙居縣新型農村合作醫療保障業務管理中心（下稱農醫保業務管理中心）專管員，負責監督審核農醫保刷卡結算業務。2010年8月，她被調到農醫保業務管理中心設在縣人民醫院的代辦點工作。同年8月至11月，曹明利用擔任專管員的職務便利，多次修改農醫保資料庫中參保人員的信息，通過復印、剪切、粘貼等方法，偽造醫療發票復印件，偽造出院記錄，辦假身份證、假醫保卡、假保險公司印章，偽造農醫保補償案卷，累計騙取農醫保金13萬余元。后被仙居縣法院以貪污罪判處有期徒刑五年，并處沒收財產人民幣三萬元。

這起案件看似不大，既非窩案串案，涉案金額也不是很高，可它卻在仙居這個小縣城里引起了不小的轟動。原因何在？翻開仙居縣新型農村合作醫療工作發展史，從2003年年底開始試點，2004年9月全面推開，到現在的基本覆蓋，農醫保制度在很大程度上減輕了農民群眾的醫療負擔，對解決“三農”問題，促進經濟社會和諧穩定發揮了十分重要的作用，可謂是功在當代，利在千秋。而曹明一案是仙居縣人民檢察院近年來查處的農醫保領域第一起案件，貪污的正是國家規定必須專款專用的農醫保資金，侵吞的是農民群眾的“救命錢”，社會影響極其惡劣。且曹明從2011年8月第一次“試著”作案，到得知縣農醫保駐人民醫院代辦點被撤銷，在4個月的時間里，瘋狂作案33次。作案時間之短，涉案金額之大，在該縣都屬不多見。

案發后，仙居縣人民檢察院實地走訪了縣衛生局、農醫保業務管理中心，通過召開農醫保工作座談會、案件剖析會等形式，與職能部門共同查找該縣農醫保在體制機制、管理監督等方面存在的問題。經過排查，各個漏洞逐一呈現在檢察人員面前……

禍起“雙保” 重復報銷藏漏洞

從2004年起，曹明就擔任了仙居縣農醫保業務管理中心專管員一職。在長期的業務辦理過程中，她注意到一個情況：既參加商業保險又參加農醫保的“雙保”人員，在得到商業保險公司賠付后，如再向農醫保業務管理中心申報住院費用，只需憑借蓋有保險公司印章的醫療發票復印件和相關資料，就可通過醫管中心審核。工作人員在票據的審核上比較寬松，既不審核保險公司印章的真假，也不向保險公司核實報銷人身份、醫保卡以及是否真的參加商業保險等情況。正是看到了這一點，曹明才滋生了犯意。2011年8月，曹明第一次利用這個漏洞，分別偽造了張某某和李某某的補償案卷，成功騙取到7600多元的補償金。

據了解，仙居縣新型農村合作醫療保障補償案卷的報銷需要以下材料：受補償人的醫療信息、醫療發票第二聯收據原件（或已在保險公司理賠過的加蓋保險公司印章的第二聯發票復印件）、醫療費用明細清單、出院記錄、補償人員身份證和醫保卡復印件。

曹明偽造的材料主要有：假醫療發票復印件、身份證、醫保卡、出院記錄、病人就診信息及保險公司印章。她交代，平時會收集一些病患的醫療發票第二聯，再以對賬名義從醫院住院部拿來醫療費用清單和醫療發票第三聯并復印；根據醫療發票第三聯上病患的姓名，進入縣農醫保參保人員信息系統尋找同名同姓人員，或將系統中參保人員的姓名篡改為發票上的名字；接著，憑借從參保人員信息系統獲取的醫保卡卡號，到農醫保業務管理中心設在辦事大廳的窗口處補辦醫保卡；以醫療發票第三聯為基礎，將從發票第二聯上剪切下來的“浙江省財政印章”、“醫院住院部收費印章”、“浙江省醫療機構住院收費收據”、“第二聯收據聯”字樣粘貼到第三聯上，拿去復印，再蓋上假的保險公司印章，偽造成醫療發票第二聯；從經手的其他申報農醫保補償病患提供的材料中復制出院記錄；找辦假證人員制作參保病患身份證、保險公司印章。就這樣，曹明屢屢得逞，持續作案33次。

編制不明 機構設置埋隱患

2003年，仙居縣政府組織成立了仙居縣新型農村合作醫療保障領導小組（下稱領導小組），下設辦公室（在衛生局），開始農醫保的試點工作。農醫保業務管理中心作為領導小組下屬的臨時機構，具體負責該縣的農醫保征繳、發卡及參保人員補償等工作。2003年至2011年1月，農醫保業務管理中心一直由領導小組委托仙居縣人壽保險公司進行業務管理。2011年初，在縣政府領導的牽頭協調下，該業務管理中心改由縣衛生局管理，目前仍在向上級部門爭取機構定性、列編中。

正是這樣的機構設置，引發了諸多“連鎖反應”，為曹明的貪污行為埋下了隱患。首先，“一年一會”的農醫保領導小組及其辦公室看似能“總攬全局”，可農醫保涉及事項眾多且繁雜，無法在會議上一一得到解決，日積月累，問題越堆越多。其次，尚屬臨時機構的農醫保業務管理中心目前還處于“身份模糊”的尷尬境地，導致該中心上至主任下至專管員均為合同工、臨時工，性質可謂極其特殊。如曹明，2004年起成為業務管理中心臨時工，2008年底同衛生局簽訂勞動合同，成為一名“受國家機關、國有企事業單位、人民團體委托管理國有財產的人員”。招錄臨時工、合同工性質的農醫保工作人員，確實為早期該縣的農醫保工作做出了不小的貢獻，但在規范管理等方面卻存在不少問題：一是入口不嚴，人員素質低下。醫保專管員不像公務員招考那樣有著統一、嚴格的招錄制度，只有“政治思想好、業務素質強”等抽象的招錄條件，一些缺乏基本法律知識、依靠關系、未經嚴格培訓的社會人員進入農醫保隊伍，導致醫保專管員素質良莠不齊；二是管理乏力，教育缺失。由于醫保專管員及其主管領導均是合同工，平時往往只進行粗放化的管理，缺乏經常性的教育培訓機制，使得部分工作人員組織紀律觀念差、道德水準低、法律意識淡薄；三是身份尷尬，認識錯誤。臨時工、合同工的定位，使少數工作人員產生了這樣的僥幸心理：我不是國家工作人員，騙點、拿點農醫保金不會構成貪污受賄犯罪，頂多開除我，乘著沒被發現，多撈一把是一把。

審核不嚴 監管不力終釀禍

仙居縣農醫保相關制度規定，專管員對于3000元以下的報銷事宜享有最終審核權，既負責報銷材料的收集錄入，又負責補償案卷的審核，無需他人經手，可以說是既當“運動員”又當“裁判員”。而3000元-20000元額度的除外傷外病情報銷則只進行書面的形式審核，無需向保險公司核實報銷人身份以及是否參加商業保險等情況。兩種情形下的低審核力度，使得曹明能夠放心大膽地“大干一場”。縱觀全案，曹明偽造的補償案卷均為20000元以下的除外傷外病情。與此同時，部分審核人員的馬虎大意更是進一步放縱了曹明的貪污行為，使其在第一次“試水”時輕易過關，消除了她的“心有余悸”。用曹明的話說，“偽造的發票存在字體差別、姓名和印章痕跡不對稱、表格線錯位、有復印線痕跡等各種瑕疵”，仔細核對都能發現。更甚至，其中用過的“新華保險”公司印章與真實印章間存在明顯差異，審核人員竟還是渾然未覺。

此外，不甚完善的監督管理機制更是加速了案件的發展。農醫保參保人員信息管理系統是該縣農民獲得參保資格及認證的唯一憑證，農醫保業務管理中心的每個專管員都有權登錄該系統修改、增減參保人員信息。曹明正是利用這一便利，讓多名人員“被參保”。然后，憑借從參保人員信息系統中獲取的醫保卡保障號，曹明只需花十幾塊錢，謊稱其親戚或朋友醫保卡丟失，托其代為補辦， 就可到該縣辦事大廳農醫保窗口處補辦醫保卡。無需任何手續的醫保卡補辦程序，使曹明一路暢通無阻，就連醫保金代領制度似乎都對曹明大開“綠燈”。根據規定，醫保金的領取不需參保人本人簽名，其親屬、所屬行政村的村干部或者醫管辦工作人員都可代簽。于是乎，曹明“順理成章”地“幫助”其“親戚”、“朋友”代領了幾十次醫保金。“我是醫管辦工作人員，在報銷結算單上簽名，沒有人懷疑過”，曹明如是說。專管員代領制度，雖然在一定程度上方便了病患，可同時，它也給職務犯罪開了一個大大的口子。

亡羊補牢猶未晚 檢察監督顯實效

為扎實推進辦案效果的延伸，發揮典型案件的教育作用，讓農醫保真正惠及于民，仙居縣人民檢察院立足法律監督職能，綜合運用預防措施，做好農醫保領域職務犯罪預防工作。在曹明案開庭的當天，該院邀請了30名縣人大代表和農醫保業務管理中心工作人員觀摩庭審過程，很好地實現了“以案促防”。之后舉行的座談會上，人大代表們建言獻策，表達了對該案的看法。農醫保業務管理中心的工作人員也深刻認識到本單位在體制、機制上存在的漏洞和不足之處。

案件判決后不久，仙居縣院及時在縣衛生局召開“曹某貪污案警示教育會”，分管副縣長和農醫保領導小組主要成員單位悉數參加。當地媒體對會議進行了詳細報道，在該縣引起重大反響。

為了進一步改善仙居縣農醫保工作，檢察人員多次走訪縣衛生局和農醫保業務管理中心，了解案件更深層次的體制、機制問題，在此基礎上向案發單位及其主管部門制發了檢察建議。該建議不僅引起了案發單位的高度重視，而且得到了仙居縣縣長林虹的批示：我縣檢察機關從查辦案件入手，認真查找了縣農醫保資金管理中存在的四類問題和監管漏洞，提出的八條改進管理的建議務實、嚴密、可操作。請縣衛生局認真研究吸收后提高管理基金的水平。

在縣衛生局的領導下，農醫保業務管理中心采取了一系列切實可行的整改措施：對“雙保”人員報銷實行實質審核，與保險公司建立協作機制，進行定期和不定期的信息通報；收回專管員小額補償審批權限，撤回各醫院駐院專管員，進行集中辦公；嚴格補償審批環節，所有案件均由二人以上經手、簽名，一方對另一方存在的清晰可見的問題而沒有發現的，實行連帶責任制；嚴格禁止憑醫保卡號即可代為補辦醫保卡的現狀；取消補償款代領制度，統一實行銀行轉賬；建立農醫保補償抽查小組，采用電話、人工核實等方法，對補償案卷的真實情況和農醫保基金的領取情況進行抽查；建章立制，明確崗位職責和辦事流程，編印成冊，并通過強化教育，鑄就一支思想過硬、業務精通的農醫保隊伍。

（文中人名均為化名）

編輯：姚培琪 justiceqiqi@gmail.com