如何破除“以藥養醫”

日前從浙江遂昌、桐鄉等六縣市開始的縣級公立醫院改革，是公立醫院改革向正確方向邁出的第一步，也是很溫和的一步。公立醫院開始了“摸著石頭過河”的改革路程。

公立醫院當前的一個顯著的體制弊病是“以藥養醫”，即賣藥收益成為醫院和醫生的主要收入來源，通俗來講就是醫院和醫生主要靠賣藥賺錢來養活自己。

“以藥養醫”在公立醫院藥品購銷和處方行為上主要有以下體現：（1）醫療費用中，藥品費用所占比重很高，全國平均在45%左右，從能夠找到的資料看，中國是世界上藥占比最高的國家；盡管醫療總費用占GDP的比重只有4.7%左右，在同等發展水平國家中屬于偏低水平，但藥品費用占GDP的比重在2%左右，是世界上最高的國家之一。（2）藥品價格越高，購銷量越大。（3）藥品供貨商針對醫院的返利現象普遍存在，其中藥品采購款回款周期長達6個—12個月，相當于藥品供應商長期向醫院提供一筆無息貸款，這實際上是一種隱性返利。（4）回扣現象普遍存在，由此導致的過度用藥、濫用藥現象很嚴重。

需要指出的是，所謂“以藥養醫”的收益，絕不止政策規定的那15%的藥品加價。如果醫院的毛利只有這15%，則“以藥養醫”的說法根本不能成立。要知道，即便是擺地攤的菜販子，賣青菜的毛利率也不止50%。醫院的藥品收益除了這公開的15%的藥品加成，還有約30%是以隱性返利和回扣形式存在的。因此，真正廢除“以藥養醫”，不僅要取消15%的加成，還要消除那30%的暗箱利益。

市場經濟大環境下的公立醫院

導致“以藥養醫”的直接原因是價格管制導致的醫藥價格扭曲。政府人為壓低醫療服務價格使得醫療服務收費不足以維持醫院運營，醫院不得不通過賣藥的高額收益來彌補醫療服務收費的不足。公立醫院能夠這樣做，制度前提是其在醫療服務市場上擁有行政壟斷地位，從而能夠低價買藥、高價賣藥。

必須指出的是，價格管制導致的醫藥價格扭曲僅僅是導致“以藥養醫”的直接原因。產生“以藥養醫”體制的根本原因是公立醫療機構主導的醫療服務供給格局和市場經濟體制的不兼容，是整個經濟體制已經是市場經濟體制的大環境下，又堅持公立醫療機構主導醫療服務供給導致的體制扭曲。

首先，中國今天的經濟體制總體上是市場經濟體制，醫療行業顯然不能把自身孤立在這樣一個市場化環境之外。

醫生這種人力資本已經在很大程度上是市場化配置了，醫生已經是按市場價格獲得報酬，公立醫院所面對的已經是一個市場化的人力資本供求環境。如果政府不允許公開、規范地按市場化方式支付價格，就無法保證醫療資源的供給能夠滿足市場需求，抑或醫療機構只能暗箱操作，以扭曲的方式支付市場化的價格。

其次，市場化改革帶來了城鄉居民收入水平的提高。收入水平的提高導致醫療需求急劇提高，同時醫療需求呈現個性化和多樣化特征。由于行政配置資源必然具有反應遲鈍、配置扭曲和效率低下的特點，因此政府主導加公立壟斷體制遠遠不能滿足這種急劇擴大，同時又具有顯著個性化和多樣化特征的醫療需求。

從根本上講，和公務員提供的公共服務完全不同，醫療服務在消費上具有明確的排他性和競爭性。因此雖然有人非常想把它界定成公共品，但醫療服務本質上就是私人產品，是具有清晰的市場價格的私人產品。無論政府如何管控，都擋不住有人愿意支付市場化的價格去購買醫生服務。在這種情況下，即便政府不承認醫生是提供私人產品的市場主體，市場也會以隱性的方式，比如紅包、回扣、黃牛倒號，為醫生服務支付市場化價格。政府管制并不能消除醫生服務的私人產品特征，當然也不可能消除有關醫生服務的市場交易，以及醫生獲得市場化收入，但是政府管制卻大大增加了交易成本，在加重患者經濟負擔的同時，又降低了醫生實際獲得的收入。

壟斷與價格管制相互綁定

一方面，在控制市場準入的情況下，控制醫療服務價格成為必然。控制市場準入意味著現有公立醫療機構獲得壟斷地位，若允許自由定價，則形成的壟斷價格必然高于平均成本，醫療機構獲得壟斷租。這是政府不愿看到的。所以，不改變公立醫院的行政壟斷地位，就很難放開對醫藥價格的管制。

另一方面，在我們所有的公立機構中，包括像醫院和高校這種以專業人員為員工主體的機構，占據主導地位，通俗講就是當家作主的階層不是專業人員，而是行政人員。

醫療行業的自身特征，決定了有效的制度安排應該是醫生集團——而非官僚集團——主導醫療機構。其中的道理并不復雜。首先，最優激勵機制的基本要求是，在生產經營活動中擁有私人信息從而難以有效監督的一方，應該成為剩余索取者和剩余控制者，這樣做才能提供最優的激勵。顯然，醫療活動中最難監督和考核的是醫生（團隊），因此讓醫生團隊擁有這一生產活動的剩余索取權和剩余控制權可以提供最優的激勵。其次，由于醫患之間存在著嚴重的信息不對稱， 加之社會的基本信念是醫療健康事關基本人權，所以醫療機構不應僅僅是追求利潤最大化的營利性機構，必須要同時兼顧社會公益。

人類社會的實踐表明，聲譽是醫生（團隊）傳達其醫術和醫德信息的最有效工具。聲譽機制是最有效的長期激勵機制。因此讓醫生集團來主導醫療活動，可以有效地利用信譽機制規范和約束他們的行為。這兩方面的理由表明，主導醫院的應該是醫生集團，而不應該是行政集團。

政府壓低醫療服務價格，很大程度上是為了維持專業人員和行政人員之間統一的工資水平。市場化改革進行了這么多年，這種局面仍然沒有多大改變，這使得體現醫生人力資源價值的醫療服務價格不能達到市場價格水平。

換言之，在醫療服務供給以公立機構為主體且醫生是國有事業編制的情況下，不能規范透明地拉開醫生和醫療衛生部門行政人員以及其他類型國有單位職工如公務員和教師的收入差距，同時也無法按照醫術水平、質量和工作量合理拉開醫生之間的規范化收入差距，因此也就無法使醫療服務價格體現醫術水平差異，更不可能放開醫療服務價格，由市場自己根據醫生醫術水平定價。如此一來，醫院“以藥養醫”以及“以檢查補醫”就成為必然選擇。在這種情況下，管制藥品價格和檢查費用，同樣是必然選擇。

但醫療行業和其他壟斷行業的顯著差異是，由于診療服務無法做成標準化、規范化和通用型產品，加之嚴重的信息不對稱，政府可以管制一個個具體服務項目（包括藥品和檢查）的價格，卻無從管制總體的醫療費用。在允許醫院自收自支的情況下，這是維持公立醫療機構積極性的必然選擇，盡可能利用行政壟斷地位獲得更多的業務收入成為公立醫療機構的必然選擇。

換句話說，維持公立壟斷就必須要維持價格管制，必須管卻又必然管不好。

改革的難點在于，如何同時放開市場準入和價格管制。

可能有人會說英國的住院服務也是公立醫院主導，為何英國不是“以藥養醫”體制。實際情況是，盡管在英國，住院業務由公立醫院主導，但是英國的醫生卻是自由執業者，尤其是作為英國醫療體系守門人的全科醫生絕大多數是私人執業，而全科醫生是英國醫療服務的主體：在英國，98%的處方藥由全科醫生開出，90%以上的病例在沒有進行二級轉診的情況下得到治療。

用人和收入分配自主權的匱乏

公立醫院實施的是由政府來“定崗定編定工資標準”的人事制度，這是標準的國有事業單位體制，也是上節所提到的行政主導體制的一種典型體現。這意味著公立醫院沒有用人自主權和收入分配自主權。與此同時，為適應市場經濟體制的要求，公立醫院又形成了自謀收入、自收自支、自付薪酬的收入分配制度。

公立醫院能否獲得收入分配自主權？能否突破相關規定將更大比例的業務收入用于增加醫生收入，同時公開透明地拉開醫生之間的收入差距、醫生和醫院行政人員之間的收入差距以及醫生和其他國有單位職工之間的收入差距？

說得更具體些，在維持公立醫院主導醫療服務供給的情況下，在絕大部分醫生是國有事業單位職工的情況下，可否真正按照“多勞多得、優績優酬”的原則公開透明地拉開醫生和公務員、教師等國有單位職工之間的收入差距，公開透明地拉開醫生之間的收入差距、醫生和醫院內部行政人員之間的收入差距？鑒于上面已經闡明的理由，這里的答案很明確：不能。

了解國企改革歷程的人很熟悉這一點。由于國有企業沒有用人自主權，國企并不能辭退“看”的人和“搗蛋”的人。如果拉開收入差距，后兩種人會把國企鬧得天翻地覆。當然，政府和國企管理者也缺乏激勵辭退這些員工，結果就是把大多數國企職工都引導成了“干一半、看一半、時不時搗搗亂”的人，國企總體性的衰敗在很大程度上就根源于這一體制弊端。事實上，有一些公立醫院院長試圖建立規范的績效工資制度，合理拉大員工收入差距，同時打擊回扣和紅包行為，但鮮有成功者。

為什么會出現紅包和回扣

拒絕對公立醫院進行真正的市場化改革，卻又不得不在公立醫院內部建立基本的“多勞多得、優績優酬”制度以維持公立醫院的效率，相互沖突的體制自發進行的“制度創新”就是暗箱操作的紅包和回扣制度以及醫生“走穴”制度。客觀評價，紅包、回扣和走穴制度高度吻合“多勞多得、優績優酬”原則，是一種相當精準的績效工資制度：高水平醫生尋診病人多，走穴機會多，從而紅包回扣多，此為“優績優酬”；加班加點醫生紅包回扣多，此為“多勞多得”。

這的確是個黑色幽默，但我們不得不承認的是，紅包、回扣和走穴制度作為一種有效的“多勞多得、優績優酬”分配制度，在激勵醫生努力工作和不斷提高醫術的同時，規避了上述公立醫院建立規范透明績效工資制度的困境：醫生的實際收入水平明顯高于同等資歷的教師和公務員等國有單位職工，但后者卻不能以此為由要求政府提高財政發放的工資水平，因為政府不承認存在這種收入差距，院長和醫生也不承認；同樣，盡管醫院內部同等資歷的醫生之間實際收入水平差距顯著，骨干醫生的實際收入亦顯著高于行政人員，但收入低的醫生和行政人員卻不能以此為由找院長鬧事，要求院長加薪，因為院長也不承認存在這種收入差距。而且這些收入低的醫生和行政人員內心很清楚，那些醫生的高收入來自于患者，來自于患者認可其醫術所產生的支付意愿，并不來自于院長的主動分配，怨只能怨自己吸引不來患者，找院長何用！

也就是說，處于市場經濟體制中的公立醫院管理者，事實上默認甚至縱容醫生收受紅包和回扣的行為。當然，鮮有院長會公開承認這一點。

對于由紅包和回扣所體現出來的醫術和患者認可度，醫生們自己的說法是：這體現了他們的社會價值。

破除“以藥養醫”如何可能

新的縣級公立醫院改革方案不再要求由財政來負責醫務人員的薪酬。由此，破除“以藥養醫”，就需要配套提高醫療服務價格和改革醫保付費方式。浙江遂昌等六縣市的公立醫院改革和北京友誼醫院的改革試點均是基于這個思路，隨后起步的深圳公立醫院改革也是同樣的思路。

目前三地改革所謂的“醫藥分開”均指取消15%的藥品加成，三地也各自以不同幅度提高了醫療服務價格，其中，以北京友誼醫院提高幅度最大，將普通掛號費由5元提高到42元。按照北京相關部門的說法，醫療服務價格上漲部分帶來的醫院收入增加，基本彌補取消15%藥品加成導致的醫院藥品收益損失。通過提高醫療服務價格來降低藥品費用，這個改革方向是正確的。但是僅僅取消藥品加成，并沒有觸及藥品返利和回扣，因此并沒有真正破除“以藥養醫”體制，也不可能實現醫藥分開。

顯然，改革不能就此止步，否則破除“以藥養醫”就成為一句空話。若要真正破除“以藥養醫”，還需要進一步提高醫療服務價格，同時繼續擠壓醫院的買藥收益，最終一方面消除藥品返利和回扣，一方面達到醫療服務收費足以養醫的水平。大致說來，按照目前的水平，醫院的藥品收入（患者的藥品費用）大致還應擠壓掉40%左右（15%+返利+回扣）的水平，這才能真正做到破除“以藥養醫”。與此同時，總體上醫院的醫療服務收費大致要翻一番，從而保證醫院和醫生的收入水平不會下降，真正實現“以醫養醫”。

需要指出的是，醫院這種收入結構的調整，并不會增加患者和醫保的經濟負擔。

醫院收入的這種“平移”意味著公立醫院收入結構的根本性變化，意味著公立醫院收入開始走向規范化和透明化。問題是醫務人員收入部分能否同樣走向規范化和透明化。

這開始觸及前面已經詳細論述過的公立主導體制帶來的國有事業單位體制弊病。首先，公立醫院收入分配水平能否突破現行國有事業單位財務制度約束？能否“提高醫院人員經費支出占業務支出的比例”？擠掉醫院的藥品返利和回扣部分，同時通過提高醫療服務收費補齊這部分收入，表面看僅是收入平移，但實質卻是醫院可以用于員工個人分配的業務收入的顯性化。

具體來說，盡管過去返利和回扣部分也會形成員工收入，但這部分收入在財務報表上卻體現為藥品采購成本，而不是可分配收入。因此，盡管實際上醫院總收入中有50%左右形成了員工收入（包括回扣和部分返利），但醫院財務報表所呈現出來的“人員經費支出”并沒有超出政府規定的上限。現在通過擠壓回扣和返利降低了名義藥品采購成本，同時通過提高醫療服務價格增加了醫院賬面上的可分配收入。問題是這顯性化、透明化的可分配收入能否真正透明、規范地分配到醫務人員手中。如果不能，意味著醫生的收入顯著降低，這顯然不合理，醫務人員的強烈抵制也會使這一改革夭折。

進一步的問題是，公立醫院能否真正獲得收入分配自主權和必須與之配套的用人自主權，以建立規范透明的“多勞多得，優績優酬”制度，將目前通過回扣和紅包形式形成的醫生之間的收入差距透明化和規范化，換句話說，是能不能將目前這種由患者給紅包和醫藥代表給回扣的收入分配形式徹底消除，完全改成由院長給醫生發績效工資的形式，同時公開透明地拉開醫生和公務員、教師等國有單位職工之間的收入差距，公開透明地拉開醫生之間的收入差距、醫生和醫院內部行政人員之間的收入差距。

前面已經給出了答案：不能。原因很簡單，公立醫院不可能獲得包括辭退權在內的用人自主權。在不能辭退員工的情況下，由醫院管理層確定的收入分配方案也就不可能真正做到“多勞多得、優績優酬”。

基于同樣的道理，醫保付費機制改革也會遭遇類似困境。總額預付、DRGs、按人頭付費等新型醫保付費方式的基本原理是，在保持醫院總收入水平不下降的條件下激勵醫院及其醫生盡可能減少不必要的浪費，控制醫療成本。顯然，醫院及其醫生之所以有積極性這樣做，激勵來自節約成本帶來的盈余增加可以用于增加醫生個人收入。邏輯上講，如果通過降低藥品費用和檢查費用節約下來的醫保費用全部分配給醫生，公立醫院及其醫生完全有能力把目前的藥品（耗材）費用降低一半，從而在患者和醫保負擔絲毫不增加的情況下，使醫院可用于員工收入分配的財務盈余翻一番。問題是，這些由于醫生努力降低成本增加的盈余是否可以全部分配給醫務人員，從而使得醫生公開的收入水平顯著超過公務員和教師，同時在醫院內部按照“多勞多得、優績優酬”原則形成公開透明的收入差距。如果答案是不能，那隨之而來的問題是，醫生為什么要以犧牲自己的回扣收入為代價（醫院則以犧牲返利為代價）來降低藥品和耗材費用，如果醫生和醫院沒有降低醫藥成本的動力，新型醫保付費方式改革又有什么意義。

也就是說，新型醫保付費方式有效發揮作用，有賴于公立醫院收入分配制度的改革，這同樣面臨前述醫療服務價格提高帶來的一系列問題。

更進一步的問題是，作為任期有限的公立單位負責人，如果真的賦予其用人自主權和收入分配自主權，公立醫院院長很可能不是按照優勝劣汰原則選聘和辭退職工，也不是按照“多勞多得、優績優酬”原則進行收入分配，更有可能是按照下面兩種方式中的一種來行事，或者混同使用：一種是按照“拉幫結派、徇私舞弊”原則用人和分配；一種是按照“減輕自己管理強度和工作麻煩、不得罪人”的和稀泥和平均主義大鍋飯方式用人和分配。

這涉及更深入一步的問題：如何形成符合市場經濟體制要求的公立醫院管理層選拔任命機制和激勵約束機制？這也就是如何建立和完善公立醫院法人治理機制的問題。

上述問題歸結為一個問題：我們能夠在公立醫院壟斷醫療服務供給的條件下完成上面的改革嗎？

摸著石頭過河

如果醫改真想破除“以藥養醫”體制，真想消除回扣泛濫問題，由浙江、北京和深圳起步的這場公立醫院改革就會一步步遇到我們前面所分析的問題，改革就必須一步一步向前走，而這種改革模式就是“摸著石頭過河”的改革模式。由于國企改革已經摸過30年的“石頭”了，已經通過實踐證明哪些地方有石頭，哪些地方有坑會淹死人，公立醫院改革和國企改革具有很強的一致性，前面有國有企業改革的經驗教訓，這種“摸石頭過河”的過程應該更快一些，應該會少走一些彎路，有些坑比如“收支兩條線”已經淹死過很多人了，何必非要再淹死一批不可？

具體來說，公立醫院改革會相繼遇到以下問題：

（1）消除回扣現象、破除“以藥養醫”。這是這輪公立醫院改革的第一個目標。顯然，廢除“以藥養醫”，就只能“以醫養醫”，就必須提高醫療服務價格。問題是醫療服務價格提高到多高合適。（2）要留住好醫生、保證積極性，就必須要建立規范透明的“多勞多得、優績優酬”制度。這意味著一方面醫生應該合法獲得顯著高于公務員和教師等其他國有單位職工以及公立醫院內部行政人員的收入，問題是高出多少是合理的；另一個方面醫生之間也應該形成公開透明的收入差距，問題是這個差距在什么范圍內是合理的。（3）醫院應該擁有用人自主權和收入分配自主權，問題是國有事業單位體制能否賦予其收入分配自主權和用人自主權。（4）上述改革對公立醫院院長的能力和工作提出了很高的要求，什么樣的院長選撥機制和激勵約束能夠保證選任到稱職的院長，并且他能夠努力工作、規范管理？或者說如何才能建立完善的公立醫院法人治理機制？

上述第一個和第二個問題，實質是如何給醫生（醫療服務）定價的問題，也是如何讓醫生獲得具有強激勵特征的規范化、透明化收入的問題。顯然，只有以自由執業人制度為基礎的醫生人力資源市場才能給醫生（醫療服務）準確定價。因此，醫改首先必須恢復醫生自由執業人身份，以建立規范透明的醫生人力資源市場，從而形成受醫患雙方認可的、規范透明的醫生服務價格決定機制，即醫生的收入水平決定機制。

要形成規范透明的醫生人力資源市場，就必須建立以民營為主體、競爭充分的醫療服務供給格局。只有這樣的醫療服務市場，才會出現對醫生這種人力資源的競爭性需求方，才能形成競爭性定價機制。

在一個以民營為主體、競爭充分的醫療服務市場上，市場競爭形成的醫療服務價格、醫生收入水平、績效水平，為政府管理公立醫院，包括制定公立醫院雇員的工資標準和晉升標準，以及確定公立醫院的績效考核標準和與之配套的財政補償標準，樹立了一個容易獲得且非常清晰的標桿。公立醫院干得到底好不好，有民營醫療機構。這極大地緩解了政府管理公立醫院所面臨的信息不對稱問題。

事實上，中國的醫療行業已經市場化，但是市場化不足。中國的公立醫院已經部分市場化和民營化，但不規范。近20年來，公立醫院的收入絕大多數來自于自身的業務收入，公立醫院的絕大多數固定資產是由其全體員工創造的經濟收入建立的，政府幾無投入，也不養醫。因此，形成一個以民營為主體、競爭充分的醫療服務供給格局，我們并不需要從零開始起步，需要做的僅僅是向前推進一步，鼓勵現有大部分公立醫院經過規范的改制轉變為民營醫院。

前述第三和第四個問題是公立醫院的法人治理機制問題。當醫生成為自由執業者后，當我們建成了以民營為主體、競爭充分的醫療服務市場后，也就自然形成了規范的醫院職業經理人市場，民營醫院也形成了清晰的市場標桿，選任和激勵約束公立醫院院長的工作就變得簡單多了，所謂完善的公立醫院法人治理機制也就自然水到渠成。

作者為中國社科院經濟研究所研究員