論健康公平的意義與限度

喻文德

摘 要：公平是一種權利與義務的分配原則。健康公平意味著健康權利與健康責任的合理分配，它關系到社會和諧、補償正義與政府執政的合法性，既是健康權利與健康責任的統一，也是個人責任與政府責任的統一，已經成為我國政府衛生改革與發展的目標。健康公平受社會經濟關系、政策目標和個人自由選擇等多種因素的影響，其實現程度總是具體的、有限的。

關鍵詞：健康公平；健康權利；健康責任；衛生改革發展

中圖分類號：R19文獻標識碼：A文章編號：1004-1494（2012）04-0069-04

2009年3月中共中央、國務院通過了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。該意見提出了醫藥衛生體制改革要堅持公平與效率的統一，強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正等新要求。可以說，健康公平已經成為我國政府衛生改革與發展的目標。那么，什么是健康公平？健康公平的意義何在？健康公平的具體限度有哪些？解決這些問題，對于促進健康公平和維護公民的健康權利無疑具有十分重大的意義。

一、健康公平的內涵

什么是健康公平？起點公平派認為，“健康公平即是指所有社會成員均有機會獲得盡可能高的健康水平，這是人類的基本權利。”［1］結果公平派則認為，“健康公平指不同收入、種族、性別的人群應當具有同樣或類似的健康水平，各健康指標如患病率、嬰兒死亡率、孕產婦死亡率、期望壽命等的分布在不同人群中應無顯著差別，健康狀況的分布不應該與個人或群體的社會經濟屬性有關。”［2］折中派則認為，“健康公平是機會公平與結果公平結合。”［3］筆者認為，上述三種觀點都存在一定程度的片面性，都只看到了健康權利的公平分配，而忽視了健康責任的合理分擔。

“正義的概念就是由它的原則在分配權利和義務、決定社會利益的適當劃分方面的作用所確定的。而一種正義的觀念則是對這種作用的一個解釋。”［4］在羅爾斯看來，正義的內涵由權利與義務的分配原則確定，不同的分配原則形成了不同的正義觀。公平是一種權利與義務的分配原則。作為公平的正義是一種以公正平等為價值訴求的正義觀。第一，公平意味著無論做出何種決定，每一個公民，無論性別、年齡、職業、社會地位與財富如何，都應一視同仁，保證起點公平。第二，公平意味著有差別的平等。由于主體差異的客觀存在，結果的絕對等同是不可能的。絕對平均主義將挫傷有能力者的積極性，損害社會效率。“一種社會若堅持對其所有成員給予同等的尊重和款待，而無論其行為的特點如何，則這種社會與其說是可嘆的，不如說簡直是不可理喻的——也將是非常短命的。”［5］第三，公平意味著在追求有差異的平等的過程中，要關注社會的弱勢群體，并努力改善他們的不利地位，確保人之為人的價值與尊嚴。

所謂健康公平，就是健康權利與健康責任的合理分配。健康權利的公平分配包括衛生資源的公平分配、衛生服務的公平提供、健康狀況的公平等等。健康責任的公平分配則是政府責任與個人責任之間的合理分擔。或許有人會說，健康是自己的，自己的健康自己負責，與他人無關。但是，事實并非如此。1946年，世界衛生組織在其組織法中提出，健康是“一種個人身心健康和社會和諧融合的完美狀態，并非僅僅是沒有疾病或不虛弱。”［6］健康內涵的不斷擴大使得健康的決定因素也隨之變得廣泛而復雜。具體而言，健康有四大決定因素：第一是遺傳因素，包括體型、疾病的抵抗力和易感性、基因疾病等等；第二是個人生活方式，包括飲食、睡眠、運動等等；第三是環境因素，其中社會環境包括宗教、種族、性別、社會經濟狀態、教育、職業等等，自然環境包括空氣、水、住所、工作場所等等；第四是醫療保健服務，包括可及性、質量和公平性等等。前兩者是健康的個人決定因素，后兩者是健康的社會決定因素。1978年國際初級衛生保健大會上所發表的《阿拉木圖宣言》指出：健康是一項基本人權，達到盡可能高的健康水平，是世界范圍內一項重要的社會性目標。因此，消除社會因素對健康的不良影響，維護公共健康是政府一項義不容辭的責任。盡管健康是個人的，健康責任卻涉及到政府與個人之間的責任分擔。責任分擔是否合理也是健康公平的一個重要方面。

由于遺傳因素導致健康結果的不同在整個社會群體間是隨機分布的，也大多是無法避免的。我們認為，由遺傳因素產生的健康差異是一種不幸，而不是健康不公平。“在不公平與不幸之間劃出界線是不可避免的，因為不可能用一般的世俗的道德語言來把所有的需要都翻譯成權利，翻譯成對別人的資源的要求權。”［7］由個人的自由選擇造成的健康不平等也應該由自己承擔責任。譬如，不良的行為與生活方式是影響公共健康的重要因素。“世界衛生組織1992年估計，全球60％的死亡主要歸因于不良行為和生活方式。”［8］不良的行為與生活方式包括吸煙、酗酒、過度娛樂、懶于鍛煉、暴飲暴食等等。一些人明知不良的行為與生活方式損害健康，卻依然我行我素，由此造成與他人健康狀況的差距。這種行為是明顯的不負責任的行為，這種不公平的后果只能由自己來承擔。“要我為他人不負責任的行為承擔責任是一個明顯的不公平。”［9］由社會因素造成的健康不平等應該由政府承擔責任。“許多健康的不平等均是由社會因素造成的，例如，貧窮、營養、早期的生活條件、性別與人種的歧視、飲水、教育、住房、以及對自己命運的掌握等。”［10］由社會因素造成的健康不平等不僅是一種不幸，更是一種不公平。約翰·克雷布斯（JohnKrebs）認為：“政府有責任提供條件，保證人們過上健康的生活。除了保護其公民免受傷害之外，‘管家政府還有減少健康不平等、保護脆弱人群健康的特殊責任。”［11］

二、健康公平的意義

健康公平是一個社會政治問題。健康不公平將擴大不同社會階層的健康差距，引發公眾的不滿，并導致政府執政的合法性危機。維護健康公平，意義重大。

首先，健康公平有利于縮小健康差距，促進社會和諧。健康公平是公民平等參與社會競爭的一個基本條件。政府采取公平分配衛生資源、公平提供衛生服務、建立公平的醫療保障制度、給予健康弱勢群體適當的救助等等措施，必然有利于縮小不同社會階層的健康差距，提高整個公眾的健康水平，為公民平等參與社會競爭創造條件。相反，健康不公平將導致更多、更大的不公平。一個不健康的人將失去很多發展機會，會因為失去機會而使其生活狀況更加惡化。生活狀況的惡化——貧病交加很可能使人滋生對社會的不滿甚至仇恨。譬如，艾滋病患者。當他們的疾病得不到有效的治療或因疾病遭受不公平的待遇時，他們很可能對社會產生不滿、仇恨甚至報復情緒——任意濫交，導致艾滋病的擴散，從而嚴重危害公共健康。又如，公共衛生資源究竟應該首先滿足哪一社會階層的需要？如果向下層群體傾斜，那么公共衛生資源應該首先用于覆蓋下層低水平的基本醫療服務，而城市中產階級就會因醫療服務水平低下而不滿；反之，如果將公共衛生資源首先用于城市的優質醫療服務，下層群體又會不滿。兩相比較，滿足下層群體的需要更符合健康公平。否則，健康差距會更加懸殊。可以說，健康不公平將會激化社會矛盾，影響社會和諧。社會和諧既包括主體與外界對象的和諧，也包括主體的內在和諧。前者涵蓋了人與他人、與社會、與自然的關系，反映了人的良好的社會適應性；后者單指人與自身的關系，其目標就是身心健康。從社會和諧的內涵來看，健康也是社會和諧內在構成要素，健康公平則是實現社會和諧的一個重要條件。

其次，健康公平為平衡個人利益與公共利益提供了原則。斯蒂芬·里德（StephenR.Leeder）認為公共健康政策要做到有效，必須采取強制：“強制是臨床實踐的一個詛咒，然而，社群中的生命包含了一些強制，強制是政治哲學及其實踐的一個要素。”［12］也就是說，在公共健康實踐中，為了維護公共健康而采取強制措施，限制個人權利是不可避免的。政府擁有公共權力，只有它才能采取一定的干預措施來維護公共健康。政府使用治權，通過法律改善公共健康可以追溯到19世紀。“政府權力下的強制行動有鼓勵教育、扣押財產、關閉商業、捕殺動物或非自愿的治療，甚至將個人監禁。”［13］這些公共健康干預有效地降低了發病率和死亡率，提高了公共健康水平。政府強制力量的運用，往往要遭遇作為人口健康的公共利益與個人利益的沖突。公共健康和公民自由都需要公平正義的支持，要在兩者之間找到平衡是不容易的，而且總是伴隨著爭議。健康公平強調健康責任的合理分配，充分體現了權利與義務的一致性。從健康公平出發，最重要的是堅持補償正義。當個人權利與公共健康發生沖突，政府采取干預措施時，也必須充分考慮到效果、成本、人權、平等等各種因素的影響，對個人權利的侵犯必須盡量最小化，從而使個人利益與公共利益達到適當的平衡。當個人的自由、隱私、財產等權利為了公共健康利益而被迫犧牲時，國家和社會必須對這種犧牲作出適當的補償。

再次，健康公平關系到政府執政的合法性。所謂執政合法性，按照現代政治學的解釋，指的是政治系統使人們產生和堅持現存的政治制度是社會最適宜制度之信仰能力，是一個政權在被統治者中間的被認同和被支持的程度，反映的是人民對統治者及其政策所持的態度。在社會—心理—生物醫學模式下，健康已經成為公共政策議題，維護健康公平是政府的一項基本職責。健康公平問題既是對政府執政能力的考驗，也是對政府執政合法性的挑戰。政府能否有效地解決健康公平問題是政府是否具有執政合法性的一個重要依據。如果問題解決不好，造成公眾對政府的不滿，將嚴重損害政府的公信力，從而引發執政合法性危機。執政合法性危機是人類社會進入階級社會以來的普遍現象。針對執政合法性危機，政府可以有兩種不同的應對措施，一是合法性回避，一是合法性維護。所謂合法性回避，指政府運用詭秘辯解、愚民政策、強制服從等消極性的政治手段回避既定的合法性危機，以謀求政治統治秩序的暫時穩定為目標的政治行為與過程。所謂合法性維護，指政府在特定的政治規范的指導與約束下，運用發展經濟、政治體制的改革、政治素質的提升等積極性的統治手段，對既定的合法性危機進行治理的政治行為與過程。總的說來，合法性維護是現代政府的理性選擇，是人類社會發展至今政治生活的主題。合法性回避往往是在合法性危機惡化，統治秩序難以維持的情況下政府所采取的措施。因此，政府采取積極措施縮小健康差距，維護健康公平是維護執政合法性的一個重要途徑。

三、健康公平的限度

健康公平受到各種因素的制約，其實現程度總是具體的、有限的。

首先，健康公平受社會經濟關系的制約。社會公平屬于社會意識形態，歸根到底，它始終是現存經濟關系的觀念化表現。恩格斯在分析批判拉薩爾、蒲魯東在法權問題上表現出來的歷史唯心主義時考察了社會公平觀，他說：公平“始終只是現存經濟關系的或者反映其保守方面、或者反映其革命方面的、觀念化的、神圣化的表現。希臘人和羅馬人的公平觀認為奴隸制度是公平的；1789年資產者階級的公平觀則要求廢除被宣布為不公平的封建制度。在普魯士的容克看來，甚至可憐的專區法也是破壞永恒公平的。所以，關于永恒公平的觀點不僅是因時因地而變，甚至也因人而異，正如米爾帕格所說過的那樣‘一個人有一個人的理解。”［14］由此可知，社會公平的內涵隨著社會經濟關系的變化而變化。不同的時代，不同的階級各有不同的社會公平觀，抽象的、超時代的永恒公平是不存在的。公平的標準也隨著歷史的演進而不斷更新，隨著時代的變遷而不斷補充新的內容，所以沒有永恒的公平。健康公平是社會公平的一個方面，它不可能超出現實的社會公平觀念，健康公平的內涵總是現實社會經濟關系的產物與表現。現實社會階層力量的對比愈是懸殊，則健康公平的實現程度愈低；相反，現實社會階層力量的對比愈是平衡，則健康公平的實現程度愈高。因此，健康公平總是具體的、相對的。

其次，健康公平受政策目標的限制。政府應該通過何種途徑減少健康的不公平，以保障公民的健康權利？我們認為，至少有兩條途徑可供政府選擇：一是發展經濟，一是公平分配社會財富。政府的不同選擇將會形成不同的政策目標。政府如果選擇優先發展經濟，那么，隨著經濟的增長，政府將會有更多的資金用于公共健康服務，提高公共健康水平。個體經濟收入的增加確實會從整體上改善窮人的健康狀況。也就是說，經濟發展為減少健康不公平提供了物質基礎。但是，社會財富總量的增加并不能保證社會財富在各個社會階層的公平分配。收入分配的兩極分化，更有可能擴大不同社會階層的健康差距。改革開放以來，我國政府就是采取優先發展經濟的途徑來減少健康的不公平——用發展的辦法解決發展中出現的問題。但是，收入分配的不公平造成了健康的不公平。2003年，衛生部公布的數據顯示，我國約有48.9%的居民有病不就醫，29.6%應住院而不住院［15］。政府如果選擇優先公平分配社會財富，那么，相對于優先發展經濟來說，優先公平分配社會財富更能提高健康公平的實現程度。印度南部的克拉拉邦與巴西和南非的對比就說明了這一點。盡管克拉拉邦的人均收入只有巴西和南非的四分之一到三分之一，但克拉拉邦的人均預期壽命更長，這是由于克拉拉邦政府給予經濟收益的公平分配以更大的優先性［16］。因此，經濟發展水平與健康公平的實現程度并不成正比。要減少健康不公平，僅靠發展經濟是不夠的。政府政策目標的選擇很大程度上制約著健康公平的實現程度。

再次，健康公平受個人自由選擇的影響。生活方式不僅是影響健康的重要因素，同時也是影響健康公平的重要因素。一些人把更多的資源用于其它消費而不是健康；一些人更多地關注賺錢而不是健康；一些人更多地喜歡冒險而不是健康……另一些人則反其道而行之，由此不可避免地造成個體之間健康水平的差距。譬如，在美國，為了減少摩托車事故造成的死亡率和嚴重傷害，很多州通過了頭盔法律，強制車手戴頭盔。但是，頭盔法律的反對者認為頭盔法律剝奪了他們的權利，侵犯了他們的自由，與美國聯邦憲法相抵觸。為此，許多州被迫取消頭盔法律。“在過去的30年中，頭盔法律的擁護者已經收集了一系列證據支持他們的主張：頭盔法律可以減少摩托車事故死亡率和嚴重傷害。由于頭盔法律的取消，擁護者已經能夠證明相反的結論：取消頭盔法律增加了死亡率和傷害的嚴重性。”［17］個人的自由選擇帶來了自我強加的傷害（self-imposed injuries），人為地制造了健康的不平等。從公民自身的因素來看，由于存在私人資源和個人的自由選擇，健康的不平等在道德上是不可避免的。

綜上所述，健康公平既是健康權利與健康責任的統一，也是個人責任與政府責任的統一。健康公平受多種因素的制約，只有政府和公民切實履行各自的責任，才能維護健康公平，提高公共健康水平。

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責任編輯 凌經球

On the Implication and Limitation of Health Fairness

Yu Wende

（ JiShou University JiShouHuNan416000）

Abstract: Fairness is a distribution principle of rights and obligations. Health fairness means the rational allocation of health rights and responsibilities, which is related to social harmony, compensation justice and the legitimacy of administration, which is the unity of health rights and health responsibilities, and the unity of personal responsibilities and government responsibilities as well that become the goal of health reform of the government in China. Because health fairness is affected by such factors, social-economic relationship, policy objectives and personal choice and so on, it is hard to fulfill comprehensively and unlimitedly.

Key words: health fairness, health rights, health responsibilities, health reform