公立醫院控制醫療費用過快增長的措施探討

■ 金明廣 陸富生 蔡戰英 王振宇

隨著醫療改革特別是公立醫院改革的不斷深入，醫療市場的壓力不斷增加，如何在保證醫療質量的前提下，控制醫療費用的過快上漲是目前政府、醫療保險部門和醫療機構關注的重點。［1］醫療費用的控制，需要發揮政府行為和市場行為的作用，但這兩方面僅僅是外力的作用。實踐證明，醫療費用的有效控制，離不開醫院的主動和積極參與，因此，醫院在醫療費用控制中有著舉足輕重的地位并發揮重要作用。

1 措施

我院是省屬三甲醫院，2011年門急診量達到260萬人次，在努力提高醫療服務質量，緩解群眾看病難的同時，積極實施相關干預措施，控制門診和住院的均次費用。

1.1 建立三級目標責任制，將控費目標落到實處

為控制醫療費用的過快增長，衛生行政主管部門和醫院簽訂了控制均次費用的任務書，明確了住院和門診的均次目標。為了將衛生行政主管部門的控費指標落到實處，我院制定相關控費指標，實行三級目標責任制，并和各科室、治療組（醫生個人）簽訂控費責任書。醫院通過職能部門分解并督促科室將各項指標落實好，每半個月匯總分析，對于沒有完成指標的科室及個人，對照責任書的指標查找原因制定整改措施。

1.2 運用績效分配的手段控制醫療費用

醫院在獎金分配上實行的是二次分配的辦法，醫院運用績效分配的手段控制醫療費用。如果科室在均次費用控制目標責任制中的指標沒有完成好，醫院會根據指標完成情況核發當月科室的獎金，每月獎金的發放直接關系到醫生個人，在次月的醫療行為中會更加注意相關指標，實現均次費用控制的目的。

1.3 實行財務經理人制度

我院于2010年在全省率先實行財務經理人制度。充分利用財務科內部的人力資源，向控費重點科室派出財務經理人，解決了醫院臨床、醫技科室主任缺乏經營管理及經濟運行相關專業知識，對醫療費用控制、成本控制等缺乏有效手段的實際困難。財務經理人的主要職責有：加強與科室的溝通，認真搜集成本核算、勞務分配、財務管理等方面的建議，通過分析、歸納和總結執行醫院下達到各科室的工作任務；幫助科室設計、調整績效薪酬；協助科室做好業務流程重組、內部控制建設包括科室經濟運行如均次費用控制、成本控制。

1.4 完善醫院信息管理系統，加強醫療費用的實時監控

進行醫療費用的實時監控是控制醫藥費用的重要手段，完善和利用醫院信息系統中醫療費用管理模塊的功能，可使醫療費用控制從過去階段性終末質量管理過渡到用醫療費用各個環節的實時管理，對每個病人的費用落實到每個科室、每個醫生，實現責任到人、實時控制。如門診醫生診療信息平臺實行提醒告知制，可告知醫生當月處方的平均處方金額與醫院控制的差距金額。通過信息管理手段，使科室、治療組、醫生均次費用的排名完全置于管理人員的控制之下，以便及時指導、協助科室如何做好平均住院日的縮短、藥品耗材的使用等，提高了管理的時效性。

表1 浙江省三甲醫院門診、住院均次費用

1.5 實行臨床路徑管理

我院從2010年開始實施臨床路徑管理，目前已在產科、眼科、兒科、心內科、骨科、外科、乳腺科等科室的部分病種開展。開展臨床路徑后實現對受控病種從入院到出院整個住院過程的主要診療活動（檢查、化驗、治療、手術準備、手術、術后恢復、費用控制等）的規范，完成各項診療活動的質量和診療費用的科學化標準化、規范化管理。［2］通過實施臨床路徑和單病種質量及費用控制，努力在不同學科探索出質量最佳、效果最好、時間最短、費用最少的病種診療路徑圖，從而達到減少診療過程中的隨意性和差錯，提高醫療服務質量、有效控制單病種醫療費用之目的。

1.6 實施預住院管理模式

預住院是指在病房沒有空床的情況下，患者提前辦理住院手續，系統自動分配虛擬床位，而患者本人尚未真正入住到病房的一種住院管理方式。［3］預住院病人可以在入住到病房之前，事先在門診進行各項常規檢查和術前檢查，節省住院期間各項檢查所花費的住院天數。自2012年醫院全面實現預住院管理模式后，患者在術前天數、住院總天數和住院總費用等方面能夠得到很好的控制。各項費用結構中，下降最為明顯的是藥費，與住院天數直接相關的診療費用、床位護理費也發生了顯著的下降，此外，空調費、餐飲費、陪床租金等及間接費用如誤工費、陪人費明顯減少。

1.7 改善服務流程，縮短平均住院日

住院天數減少，住院費用必然下降。醫院通過加強住院、門診流程，通過強化平均住院日、病床周轉次數、病床使用率等主要指標的流程改造考核，在保證醫療質量的前提下，縮短住院天數，降低住院費用，提高床位周轉率，提高工作效率。同時，通過打破醫生固定分管床位的做法，統籌安排、靈活調整病床，大大提高了床位使用率，緩解病人住院難。

2 成效

2.1 門診、住院均次費用有效控制

醫院通過內部控制，有效遏制了醫療費用的上漲，2011年醫院的每門診人次平均收費水平與出院患者平均醫藥費用為全省省級三甲綜合性醫院最低，從而促進醫院規范化管理，緩解了老百姓"看病難，看病貴"的問題。

2.2 平均住院日下降

實行臨床路徑管理和預住院制度后，2012年1-7月份平均住院日為9.22天，比2009年同期下降了1.58天，下降了近15％。而平均住院日的下降在單病種或病情較輕的病人上表現得更為突出，2012年惡性腫瘤化療、支氣管肺炎和乳腺腺病的平均住院日分別為5.86、6.29和2.59天，比2009年同期分別下降了21％、16％和32％，其對應的日常醫療費用也成相應比例下降。

2.3 動態、實時控制的效果更加明顯

采用財務經理人制度以及信息模塊管理后比原來單一的醫療控制體現了動態、實時的優勢，解決了醫院長期實行集中管理制度以來信息不對稱的問題，實時監控了醫療科室的業務活動，及時反饋給醫院決策層和執行層。如業務科室藥品、耗材使用的動態情況及時反饋給相關部門，部門針對該科室實際情況進行相關的采購、使用控制，實實在在地將醫療費用控制措施貫徹到科室。

2.4 患者滿意度提高，更加體現公益性

實施各項干預措施之后，不僅降低了醫院的運行成本，提高了經濟效益，同時由于病人的預約檢查時間大大縮短，入院難的問題得到有效的緩解，醫療費用過快增長得以遏制，也較好地實現了醫院的社會效益，社會形象和患者滿意度逐年提高，醫院的公益性得到了充分的體現。需要加強和建立政府、市場、醫院的三級聯動機制，利用政府行為與市場行為的互補性、共融性，實現政府行為與市場行為的有機結合，培育形成醫院降低醫療費用的外在壓力和內在動力，充分發揮醫院管理的重要作用。

［1］鄭大喜.新醫改背景下加強公立醫院醫藥費用控制體系建設的思路探討［J］.中國衛生政策研究，2011，4（8）：48-54.

［2］陶紅兵，郭石林，陳璞，等.臨床路徑的實施對醫療費用控制的影響研究［J］.中國衛生經濟，2008，27（2）：63-65.

［3］周慧芬，潘景業，張純武，等.實施預住院制度降低平均住院日［J］.中國醫院管理，2009，29（5）：7-8.

陸富生：溫州醫學院附屬第二醫院人事科科長，碩士，高級經濟師。

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