英國公立醫療服務醫療糾紛解決機制

■ 劉 亮 范 貞 盧光明 張云林

英國根據1946年《國民健康服務法1946》（National Health Service Act 1946）建立全民醫療保健體制（National Health Service，NHS），提供疾病預防、診斷和治療服務，保障英國國民的身體健康。NHS提供患者免費的醫療服務，相應醫療費用來自政府稅收，由NHS按醫師登記居民人數撥付。英國這種醫療服務模式在一定程度上接近我國公立醫院醫療模式。研究英國公立醫療服務中醫療糾紛的解決機制，對于完善我國醫療糾紛解決機制有重要的參考意義。

1 英國公立醫療服務“醫療責任信托計劃”產生背景

20世紀80年代，英國的醫療過失訴訟在數量上和賠償金額上都急劇上升。英國《1990年全民醫療服務和社區護理法案》（National Health Service and Community Care Act 1990）第21條規定，征得財政部同意，在全國建立旨在為戰略衛生局、初級衛生保健信托機構、全民醫療保健信托機構等主體進行專業醫療服務時因醫療過失對第三方造成的損失承擔賠償責任的保障機制，并由衛生部管理。為享受該保障機制的惠益，作為成員的任何專業醫療服務主體需要按照衛生部的相應規定繳納一定的費用。

英國衛生部根據《1977年全民醫療服務法案》126條和《1990年全民醫療服務和社區護理法案》第21條的相關規定，制定《1996年國民健康服務（醫療過失計劃）條例》（The National Health Service（Clinical Negligence Scheme）Regulations 1996），生效日期為1996年3月1日。該條例確立了“醫療過失信托計劃”（Clinical Negligence Scheme for Trusts，CNST），依據該計劃，合格主體可根據該條例的相關規定，解決執業責任的賠償和相關法律問題。和公立醫療機構的NHS不同，私營醫院的醫師、全科醫師（GPs）和獨立執業醫護人員，參加商業性質的醫療責任保險。外界有人將該計劃理解為“相互保險”，但是該計劃并非相互保險。

國民醫療服務訴訟委員會（the NHS Litigation Authority，NHSLA）成立于1995年11月20日，主要是為在向國民提供免費醫療的公立醫院中工作的醫師提供法律服務和咨詢，并承擔因醫療過失而引起病人索賠所引起的辯護等。

根據NHSLA公布所受理的醫療糾紛投訴統計數據［1］，2007-2008年度為5470件，2008-2009年度為6088件，2009-2010年度為6652件，2010-2011年度為8655件，2011-2012年度為9143件。英國注冊醫師數量為231000［2-3］（231千），其中NHS雇傭醫師14.5萬人（NHS 2011年9月發布的統計報告）。英國居民為6000萬（60百萬）。英國醫療糾紛發生率詳見表1。

以上數據表明，百萬居民醫療糾紛發生比率（件）逐年增加，2008-2009年度為101件，2009-2010年度為110件，2010-2011年度增加到144件（該年度統計方法調整所致），2011-2012年為152件。而千名醫師醫療糾紛發生數量在37～63件。

2“醫療過失信托計劃”保障的主體

國民醫療服務體系的醫療機構應該對其雇傭的員工出現的醫療過失及醫療疏漏等承擔替代賠償責任。《1996年國民健康服務（醫療過失計劃）條例》第三條明確CNST的適格主體包括：國民醫療服務的信托機構、位于英國境內的衛生機構、特殊的醫療服務機構、初級衛生保健信托機構、公共衛生實驗室服務委員會的機構等。

國民醫療保健體系的醫療賠償制度對以下情況適用：（1）存在醫療過失行為的專業人員符合以下條件：根據雇傭合同為雇主工作，并且醫療過失行為發生在其受聘期間；醫療工作非因雇傭合同的關系，但是與國民醫療保健體系的機構簽訂了合同，并且該機構對其服務的人群承擔看護責任。（2）不屬于上述任何情況，但是對受傷人員負有看護責任；或沒有簽訂雇傭合同，本人是或者不是醫務人員，但是對受傷人員負有看護義務，其中包括臨時代理、簽有合同的醫學院職員、學生、臨床試驗人員、自愿者、進修人員、創收項目的工作人員。只要發生醫療過失的人員符合以上條件，國民醫療保健體系的相關機構都應該對醫療過失造成的傷害承擔全部賠償責任，且不得要求相關醫務人員承擔這部分費用。

國民醫療保健體系醫療過失賠償制度對以下人員不適用：按照服務合同的要求提供家庭保健服務的人員，例如：全科社區醫師、普通牙科醫師、家庭牙科醫師、藥劑師、驗光師、諸如獨立助產士之類的個體醫務人員、私營醫院員工、志愿者機構等。

從上述醫療過失信托計劃保障的主體可以看出，其適用類似于我國“公立醫院”及其醫務人員，而不適用于個體醫務人員、私營醫院等，這些人員采用商業醫療責任保險的方式保障責任風險。

表1 英國2007-2012年NHS醫療糾紛發生水平

3“醫療過失信托計劃”保障的責任

“醫療過失信托計劃”保障公立醫院正常執業過程中產生的醫療責任，即國民醫療保健體系雇傭的醫務人員或者其他人員因工作過程中做出的專業決定或判斷而出現的失職行為，并且該等行為被其雇主認為是過失或者經法院審理判定為過失。

一般情況下追究過失責任必須滿足以下所有條件：（1）醫療機構對醫務人員進行診斷和治療的人員（包括患者）負有護理職責；（2）上述職責要求的注意義務沒有達到，并且因此出現診療過失，包括采取某些行為（積極加害行為）、沒有采取某些行為（消極加害行為）而造成，也包括知情告知缺陷；（3）上述失職必須經證明已經給患者造成了人身傷害并且患者對因此造成的損失提出了索賠；（4）因人身傷害造成并且接受治療的患者提出索賠要求的持續損失必須是法院認可的損失；（5）患者受到的人身傷害以及因此要求賠償的損失必須是可以合理預見到的醫務人員失職所造成的后果。

4 成員資格的生效和終止

《1996年國民醫療服務（醫療過失計劃）條例》的生效日期為1996年3月1日，成員資格正式生效時間是1996年4月1日。在1996年3月31日前申請加入該計劃的人員不需要申請費，此后需要一定的申請費。申請加入該計劃需要根據衛生部的要求向衛生管理部門披露相關信息，包括醫務人員數量、資格、風險管理水平等。經過衛生部批準之日正式成為成員。

根據規定，每年3月31日，成員可以終止參加該計劃，但應提前至少12個月以書面形式通知衛生部。但自成員資格生效之日起，還未連續滿3年時不得終止。如果未按照規定繳納會員費，未按照規定進行信息披露、或者衛生部認為任何成員續任將對該計劃的有效執行或對其他成員利益造成損害，衛生部可以以書面形式告知此成員其對該計劃的參與將于通知發出不少于28天后結束，此成員對該計劃的參與應于該日終止。

5 該計劃成員費用計算

“醫療過失信托計劃”是一種量入為出的財務計劃，除了來年估算的投訴賠償和相關工作費用，不作其他提存。按照相關規定，在一個年度里（每年4月1日至次年3月31日），每個成員應該向衛生部繳納一定費用，衛生部應書面通知該成員具體費用。該費用金額因成員而異，衛生部應考慮以下因素：下一年將要賠付款項估算總額，承擔醫療服務的責任風險大小，相關全職醫師的數量、資質和經驗，為減少可能執業責任風險所采取的措施和以前采取的類似措施的效果。全國醫師和護士應當從表2的13個風險組中選擇其一參加。有些風險組僅有一個專業，有的可以有多個專業。2012-2013年，神經外科全職醫師年度費用為38875英鎊，而護士只有25英鎊，詳見表2［4］。

6 醫療責任信托計劃的賠付

在有效期內，任何成員面對符合相關規定的醫療責任索賠和賠償，衛生部可以根據相關規定以及案件的具體情況確定賠償數額支付給成員。賠償的項目包括造成的身體和精神痛苦，以及因此造成的相關財產損失，包括醫藥費、誤工費、交通費等。賠償有具體標準，痛苦、精神損害等方面（類似我國殘疾賠償金和精神損害撫慰金），如不必要腹腔鏡疤痕賠償5500英鎊，雙眼盲目賠償172500英鎊，四肢癱瘓225000英鎊［5］。醫療責任信托計劃賠償也包括必要的法律費用，醫療責任信托計劃2010-2011年度共計賠償7.29億英鎊［2］。

如果終止參與臨床過失信托計劃后以及參與該計劃之前面對投訴所需賠付的情況CNST例外，但是可以通過合同具體約定。未取得衛生部書面同意時，成員承諾醫療責任賠償，衛生部不予認可，由成員自己承擔。

表2 英國NHS醫師醫療責任信托風險權重和繳費標準

7 英國醫療責任信托制度對我國的啟示

和我國公立醫療機構為主體的醫療體系類似的英國全民醫療保健體制，經歷了20世紀70和80年代醫療糾紛發生率快速增長階段。雖然醫療責任保險最初發源于英國［6］，但是從1996年開始，英國已經采用醫療責任信托來解決NHS醫療責任的賠償問題。醫療責任保險不適合公立醫院醫療糾紛解決的特點，已經被中國、英國的醫療糾紛處理實踐所證明。選擇與公立醫療服務相適應的公益醫療糾紛解決機制，才更能夠被廣大醫院和醫療過失受害患者所接受。

綜上所述，英國醫療責任信托計劃適于公立醫療服務的醫療糾紛解決制度，不但解決了賠償問題，也將醫療糾紛的處理主體和賠償主體轉移到國民醫療服務訴訟委員會，同時避免商業醫療責任保險的低賠付弊端。英國的醫療責任信托模式為我國開展醫療糾紛人民調解或醫療糾紛調解提供賠償參考借鑒。

［1］The National Health Service Litigation Authority.Report and Accounts 2011-12［M］.London：The Stationery Office，2012.

［2］GMC.List of Registered Medical Practitioners-statistics.［EB/OL］.［2012-08-28］.http://www.gmc-uk.org/doctors/register/search_stats.asp.

［3］Andrew Grubb，Judith Laing，Jean McHale，et al.Principles of medical law［M］.New York ：Oxford University Press，2010：1-80.

［4］NHSLA.How have risk group weightings changed this year and how might they change in future？［EB/OL］.［2012-08-28］.http://www.nhsla.com/FinanceIT/FAQs/.

［5］NHSLA.Clinical negligence litigation-a very brief guide for clinicians［M］.London：2003：3.

［6］范貞，李樹先.對醫療責任保險模式的分析［J］.中華醫院管理，2007，23（8）：534-537.

范貞：北京衛生法學會副研究員。

E-mail：lawfanzhen@medmail.com.cn