美國醫保

“如果設計一個制度，目的是為了消除某個領域內不平等，那么最終的結果必然是不自由和不平等。”

美國作為世界上經濟最發達的國家，從外表看起來像個光鮮靚麗的皇家花園。沒有在美國生活過的人卻很難想象，這個花園的最中心居然是一條巨大的臭水溝。關于如何對待它，人們吵吵嚷嚷了十幾年。挖土埋了它，全花園的植物都要枯死；對它排污治理，誰也掏不起天文數字的凈化費。

這條臭水溝就是美國政府的全民醫療保險制度。奧巴馬上任以來，醫改話題每次均處在驢象兩黨辯論火力最猛的地帶。報紙、雜志和電視上幾乎每天都有對醫改的討論，有人對它推崇備至，有人對它恨之入骨。如何進行醫療制度的改革?這絕對是當代美國波及范圍最廣，影響人數最多，最具有爭議性的話題了。

先來看看，美國的社保制度究竟爛到什么程度?

當今美國，平均每個老百姓在醫保上花的錢位居世界第一，每年17％的GDP要被醫療保險這個無底洞吞噬。2007年的一份研究表明，62％的個人破產是因為交不起昂貴的醫保費用。有人說，干脆不要買醫保好了。說這話的人最好永葆健康，因為在一家美國醫院待一天的平均開銷是2500美元。雖然美國擁有全世界最先進的醫療水平和制藥水平，但是如此昂貴的系統提供的服務的效果卻并不理想。衡量一個國家醫療水平高低的重要因素之一是平均壽命。全世界范圍內美國才排區區第42名，還不如它一直看不起的小弟古巴(第37名)。與此同時，整個醫療行業效率之低，令人咋舌。治療稍微復雜一點的病，預約一個醫生一般的等待時間是兩周。如果沒有醫生的處方，在藥店里連一般的消炎藥都很難買到。總而言之，病人苦不堪言，醫生也束手無策，人人怨聲載道。

現行的醫保制度之爛，已經達到了“人神共怒”的地步。奧巴馬內閣在2008年開始實行了一系列大刀闊斧的改革，統稱“保護病人和可支付醫療法案”(下面簡稱ACA)，并且沖破國會的阻力，成功地把它于2010年寫入法律。奧巴馬宣稱，這一系列舉措能在幾年后的未來徹底割除醫保制度上所有的毒瘤。然而在鏡頭前接受群眾歡呼的奧巴馬沒有想到的是，這些政策帶來的后果，很可能是“人神共傻”。

來看一看為什么吧。

第一，為什么要實行全民醫保?

美國現在大約有五千萬沒有醫保的人口。ACA的最核心內容是，醫保必須強制到每個人的頭上。如果有人不購買醫保，政府有權對他進行罰款，增稅甚至起訴。這里有個很深的隱患。由于美國的醫保市場很不開放，現在沒有任何一家私營醫保公司能和聯邦政府計劃競爭，這就導致法令一旦生效，幾乎百分百的人都會購買相對便宜的政府醫保。沒有開放化的自由競爭，聯邦醫保體系不可避免淪為大鍋飯。

奧巴馬的做法實際效果是把現有的問題打個包，推給了接替他的倒霉蛋。這里還有個哲學問題：享受醫保是天賦人權還是階級特權?如果醫保和自由言論一樣屬于人權，政府理應保障每個人都能享受到此權利；可如果醫保是和買房買車一樣屬于有一定經濟基礎的人的特權，強制規定每個人必須購買醫保是不是侵害了所有人的權利呢?

第二個問題：如何對待交不起社保的貧困人口?

貧困人口問題絕對是醫保改革中討論最多的部分。奧巴馬對這個問題的處理方法簡單而又粗暴：讓其他人幫他們交。他的做法是每年從富人和有錢醫院那里抽取額外的稅收來補貼窮人。這個做法想法是好，可是結果只能是南轅北轍。米爾頓·弗里德曼曾經說過：“如果設計一個制度，目的是為了消除某個領域內不平等，那么最終的結果必然是不自由和不平等。”

奧巴馬醫改的初衷是為了減少昂貴的醫保費用，這么做最終是變相增加了大部分人的醫保費用——把窮人的費用平攤到富人的頭上，相當于隱蔽的增稅手段。事實上，真正的富人也許會毫發無傷。舉例說明，作為富人階級的代表，共和黨總統競選人米特·羅姆尼去年有兩千萬的收入，卻只有區區14％的稅率，遠遠低于一般中產階級的稅率。到頭來這個重擔還是壓到可冷的中產階級頭上。筆者不是反對富人補貼窮人，只是想說明這么做最終是和設計制度的初衷背道而馳。如何對待無醫保的貧困人口的問題從本質上說就是如何對待貧窮。如果窮人醫保上有補貼，那么買不起衣服的窮人是不是也要富人提供衣服補貼?開不起車的窮人是不是也要政府提供交通補貼?住不起房子的窮人是不是需要他人提供住房補貼?比起補貼，也許對窮人減稅是更好的選擇。

第三個問題：如何面對逐年升高的社保開支?

奧巴馬政府請了一堆經濟學家想了好多點子，多是從流程上和細節上對整個醫保行業加強監管。遺憾的是，不知道是選擇性失明還是思考不周，這些方法還是在邊邊角角敲敲打打，卻沒有一針見血地觸及問題實質。在這里面最重要的一個改革叫做“凱迪拉克稅”。奧巴馬認為，少數有錢企業濫用醫療資源造成了大量浪費，為了杜絕之，應該對這些人征收額外的稅(或者降低稅收補貼)。這個方法是不會奏效的。

首先，真正濫用醫療資源的人往往是窮人而不是富人，因為相對來說，無論是規模上還是頻率上，窮人的醫療需求更大。其次，真正的浪費的大頭不是消費者造成的。沒有人會把整天跑醫院的經歷當做一種享受。真正浪費資源的是醫院本身，因為醫院支配的是他人的錢，在治療病人的時候醫院完全不用考慮成本，醫生的收入甚至和他建議的治療費用掛鉤。這就好比問一個賣豬肉的屠夫，每天應吃多少肉一樣荒謬。如何在醫院的收入和醫保成本之間建立一個相互制衡關系，這是政策制定者需要思考的。不停地對富人增稅，然后為此找出一些貌似善良的理由，其實就是填補醫保無底洞的借口而已。

如果奧巴馬真心想做點實事解決以上三個問題，他應該做好以下兩點：一，絕對不能讓聯邦醫保一家獨大，而是應該扶植私人醫保公司，讓越來越多的私營企業達到能和聯邦項目競爭的規模。這有點像100年前美國政府扶植私人商業銀行。一旦形成了競爭和雙向選擇，價格下降就是時間問題。二，要從上游控制醫療行業的成本。比如，降低醫生的培養成本，降低醫生的執照要求，降低醫院的建立門檻，甚至降低藥物開發的門檻。解除了外在的干預，自由的市場會引導社會建立更多的醫院，提供更多的醫生，提供更多樣化的服務。總成本下降，總價格才會真正的下降。有人擔心，降低醫療行業門檻會不會降低行業的質量?也許在局部范圍內，窮人吃不起最好的藥，但是開放市場提供的高效且多樣化的服務帶來的整體好處是遠遠大于封閉市場的。每個人根據自己的需求，被價格機制篩選，選擇適合自己的服務，這才是一個健康雙贏的行業愿景。

奧巴馬內閣坐擁世界上最強大的智力支持和最完備的數據資源，卻依然掩耳盜鈴地推動這樣一個自欺欺人的社保法案，究竟是什么原因呢?不外乎兩種可能：一，他們依然真誠地相信基于政府調控的凱恩斯主義能夠挽救美國。事實上，過去四年的經濟危機的根源就是美國的經濟政策越來越“凱恩斯化”。大洋對岸凱恩斯化更嚴重的歐洲也快成為撞冰山之前的泰坦尼克。如果這種可能成立，奧巴馬就是個看不清未來的笨蛋。二，奧巴馬也許很清楚這個法案就是個笑話，真正的問題會像滾雪球一樣增長。可是為了愚弄廣大不明真相的群眾，他依然在剛剛結束的國情咨文演講里飽含深情地贊美了這個法案，而心里打的算盤是把真正燙手的雞蛋拋給未來的總統。如果這種可能成立，奧巴馬就是個欺世盜名的壞蛋。奧巴馬到底是個笨蛋還是個壞蛋?也許真正的答案是：兩者兼有。