真寒假熱證的辨證及針灸治療體會

北京中醫藥大學（100029）王燕平

1 真寒假熱證辨證要點

辨寒、熱是中醫八綱辨證中辨別疾病性質的兩綱。寒、熱是概括機體陰陽盛衰的兩類證候。寒證是指機體感受寒邪的實寒證或陽氣不足所表現的虛寒證候，熱證是機體感受熱邪的實熱證或陰液不足，陽氣偏盛所表現的虛熱證候。寒熱證候除實寒、實熱、虛寒、虛熱外，在臨床上還存在陰盛隔陽于外的“真寒假熱”證及陽盛隔陰于外的“真熱假寒”證，《內經》“寒極生熱”、“熱極生寒”即指這兩類證候。寒熱真假是當機體陰陽出現嚴重的偏盛偏衰時產生的，盛而雄踞于內者為疾病的本質，衰而被拒于外者則是疾病的假象[1]。

對于寒熱真假的辨別，歷代醫家根據對患者癥狀、體征的仔細觀察，提出了不同的辨識方法。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》曰：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。”即通過病人是否欲近衣被，以辨別太陽病的真假寒熱。總之，患者盡管以假寒或假熱之癥為主，但總有真熱或熱寒之象顯現，因此，只要醫者細心診察，四診合參，是可以辨識出真假的。

2 真寒假熱證的針灸治療

寒熱辨證是確立治療原則的一個重要依據，《素問·至真要大論篇》曰：“寒者熱之，熱者寒之”，提出了治療寒證、熱證的總原則，又適用于指導“陽盛則熱，陰盛則寒”的實熱證和實寒證的治療，即熱證要用寒涼的方藥治療，寒證應使用溫熱方藥進行治療。在針灸治療方面，《靈樞·經脈》篇明確指出了應用針灸治療寒證、熱證的治療原則及操作方法，即“熱則疾之，寒則留之”；《靈樞·九針十二原》進一步解釋說：“刺諸熱者，如以手探湯”，“刺寒清者，如人不欲行”。現結合實例，詳述針灸對真寒假熱證的治療。

現病史：患者，女，45歲，2012年5月22日初診，主訴：“頭痛如裹，伴熱氣上沖感2個月。”患者平素膽小易驚，情緒變化時常出現呃逆，腰腹部怕冷喜曖，腰部酸軟不挺，手足熱，冬日覆被而寐時，手腳喜置于被外。2007年查體發現膽囊息肉。1年前因出現進食油膩易致呃逆，小便色黃，在某院中醫消化科就診，診為“濕熱證”，給予消炎利膽片、加味逍遙丸、紅花清肝十三味顆粒、十味蒂達膠囊及四妙丸等藥物治療5個月，上述癥狀時有時無，時輕時重。癥狀較重時患者則自服清熱利濕藥物，期間曾到中醫腎內科就診，醫生給予右歸丸、烏靈膠囊治療，但患者未服用。2012年春開始出現頭痛如裹，自覺有濕熱之氣自腹中上沖，眼睛昏朦，眼皮沉重，眼角分泌物較多，同時自覺腰部發涼，自服牛黃清心丸，癥狀無減輕。刻下癥：前額、眉棱骨部重痛，按揉額頭部，則呃逆頻頻出現，自覺濕熱之氣自下腹上沖至喉及面，面熱而顴赤，額部汗出，瞼重不欲睜，手足熱，腰腹部涼，不喜油膩、生冷飲食，大便粘，小便利。舌體偏大，舌質暗紅，苔中、后部白膩。寸、關脈滑略數，尺脈沉細。

辨證分析：火性炎上，主升主散，患者刻下癥見面熱顴赤、額頭汗出，自覺濕熱之氣上沖，手足熱，舌質暗紅為火熱升騰外散之象；寸關脈滑數，數為熱證的主脈，滑脈為腠理開泄，津液流通之征；濕性重著、粘滯，患者大便粘，眼皮沉，不欲睜目，苔中、后部膩為脾胃運化失職，體內水濕停滯所致，以此為依據可見，濕、熱之象似乎明顯。

但除以上濕、熱之象外，再根據患者的癥狀可知，腎陽不足是本病例的本質。

沖脈起于少腹之內胞中，與足陽明、足少陰經相并循腹而上行，《素問·骨空論》云：“沖脈為病，逆氣里急”，下焦腎陽不足所內生的寒邪，可脅迫陽氣挾濕沿沖脈上行，故患者自覺濕熱之氣自腹中上沖，沖氣上逆動膈則出現呃逆；額頭、眉棱骨為足陽明胃經循行分布部位，沖氣沿胃經上逆沖頭，則見額頭、眉棱骨處重痛。

治療經過：治療以溫補脾腎，理氣降逆為法。首次治療取腎俞、三焦俞、關元、陰陵泉、上巨虛、下巨虛。諸穴常規進針、行針、得氣。腎俞、三焦俞、關元毫針補法加艾柱灸；陰陵泉毫針補法；上巨虛、下巨虛毫針瀉法。在進針及手法操作時，患者均出現呃逆，留針40分鐘，期間仍有呃逆，并伴矢氣。起針后患者頭痛消失，僅微遺沉重感。治療見效不更方，繼遵前法治療，每周1次，治療8次后，患者僅在情緒變化時偶見呃逆，其他癥狀如膽小易驚、腰腹怕涼、濕熱之氣上沖感等逐漸消失，食油膩食物已不再出現呃逆。舌質暗紅有改善，苔薄白略膩，脈較前明顯平和。停止治療，同時囑患者調攝情緒，慎食生涼油膩，不要擅自服用清熱祛濕等涼性藥物。

討論：本病例患者平素腰腹部怕冷喜曖，腰部酸軟不挺，為腎中陽氣不足，寒氣內生之征象；當情緒變化時，常出現呃逆、手腳發熱喜涼，為腎虛失于攝納，陽氣為寒氣所迫，浮于上、隔于外的表現。當患者因膽囊息肉，進食油膩食物出現呃逆及小便黃就診時，因接診醫生未識腎虛內寒之本，誤診為濕熱證，給予過多寒涼之藥，雖可暫時將隔于外之熱清除，但同時也進一步損傷了脾腎陽氣，造成脾虛失運，濕濁內生，腎中陽氣被傷，內生寒邪脅迫陽氣外出。《靈樞·逆順肥瘦》中有記載沖脈“注少陰之大絡，出于氣街（氣沖穴）”并與足陽明、少陰相并而上行，因此，沖脈的功能與腎和胃關系密切。葉天士《臨證指南醫案》中說：“肝腎內損，延及沖任奇脈”，故當腎中陽氣被寒邪所迫，會經由沖脈上逆，裹挾濕濁之氣循胃經上達額頭及眉骨處，因而出現額頭沉重疼痛，面赤，汗出等假熱之象。

在明辨寒熱真假的基礎上，取適當穴位給予治療，同時根據《靈樞·海論》所載“沖脈者，為十二經之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉。”取足陽明胃經穴上巨虛、下巨虛施以瀉法，以引沖逆之氣下降。由于辨證準確，選穴恰當，故很快見效。

《內經》將治療有過失歸結為醫生“精神不專，志意不理，外內相失，故時疑殆”。通過以上病例的治療，可以看到對于真寒假熱證的針灸治療，宜遵循“治病求本”的治療大法，取穴以補腎扶陽為要，毫針補法配合艾灸，同氣相求，以熱引熱，同時取下肢相關之穴，在培補元陽的同時，引浮散之火歸源。