頭孢匹羅治療社區獲得性肺炎的臨床觀察

天津市海河醫院（300051）張東 薛卉 張妍 宋毅 楊育波 孫瑩

社區獲得性肺炎（CAP）是呼吸系統疾病中的常見病，多發病，當病情嚴重時可威及患者生命，并發循環系統、神經系統、消化系統等方面功能障礙，出現一系列高熱、嚴重缺氧及毒血癥、酸中毒等相應的癥狀和體征[1][2]。感染后抗炎及其他輔助治療措施是否得力，廣譜抗菌藥物的應用是否能有效預防炎癥失控，為治療成敗的關鍵。頭孢匹羅（Cefipirome）為半合成第四代頭孢菌素，其抗菌譜廣，對葡萄球菌、耐青霉素的肺炎球菌以及腸球菌均有效[3][4]，且對β-內酰胺酶穩定。本研究以頭孢地嗪為對照，評價頭孢匹羅治療CAP的臨床療效和安全性。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年9月～2011年1月我院收治的患者60例，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]的診斷標準。

1.1.1 CAP病情評估根據英國胸科學會制定的CURB-65記分法[6]①新出現的意識障礙；②尿素血癥（BUN＞7mmol/L）；③呼吸頻率＞30次/分；④血壓：舒張壓＜60mmHg或收縮壓＜90mmHg；⑤年齡≥65歲。①～⑤項均各計1分，此60例患者積分均≥2分。

1.1.2 入組患者必須符合下述條件 ①除外對β-內酰胺類抗生素有過敏史。②除外孕婦及哺乳婦女。入院前48小時內未經其他抗菌藥物治療或其他藥物治療無效。其中，合并肺結核32例，支氣管擴張癥6例，慢性阻塞性肺疾病7例。

附表1 2 組患者的臨床療效比較

附表2 2 組患者的細菌清除率比較

1.1.3 方法 本研究采用隨機、單盲、平行對照的試驗設計，將60例患者隨機分為兩組：頭孢匹羅試驗組30例，其中男16例，女14例。年齡39～76歲，平均63歲，給予注射用硫酸頭孢匹羅注射液（山東魯抗醫藥股份有限公司生產）每次2g，每12小時靜脈注射1次；頭孢地嗪對照組30例，其中男17例，女13例。年齡31～82歲，平均62歲，給予注射用頭孢地嗪鈉（汕頭金石粉針劑有限公司生產）每次2g，每12小時靜脈注射1次。兩組均以7～14天為一個療程。

1.2 觀察指標 ①密切觀察患者癥狀和體征的變化及不良反應；②痰或咽拭子致病菌的分離、鑒定及敏感試驗；③實驗室檢查指標，包括血常規、尿常規、肝功能、腎功能、X線檢查和心電圖。

1.3 療效評價標準

1.3.1 臨床療效 標準根據衛生部《抗菌藥物臨床研究指導原則》[7]，按痊愈、顯效、進步、無效4級進行評定。痊愈：治療后癥狀體征消失，周圍血白細胞正常，X線胸片陰影消失，微生物學檢查由陽性轉為陰性。顯效：治療后病情明顯好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常。進步：治療后病情好轉，但不明顯。無效：用藥72小時后臨床癥狀體征改善不明顯或加重。痊愈和顯效合計為有效，并據此計算有效率。有效率=（痊愈例數+顯效例數）/全部病例數×100%。

1.3.2 細菌學評價 ①清除：治療結束后第1天所取標本中沒有致病菌；②部分清除：在原有多種致病菌中有一種已被清除；③替換：在治療期或治療結束后第1天分離到一種新的致病菌，但沒有出現任何感染癥狀和體征，也不需對其進行治療；④再感染：治療結束后第1天分離到一種新的致病菌，并出現感染癥狀和體征，需給予治療；⑤未清除：治療結束時，原有的致病菌沒有被清除。

1.3.3 不良反應評價 按與藥物肯定有關、很可能有關、可能有關、可能無關及肯定無關5級評定，評價臨床反應及化驗異常與試驗藥物的關系，前3項屬不良反應。統計藥物不良反應發生率。

1.4 統計學方法 數據分析與統計學處理采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效 試驗組、對照組各30例，治療后有效率分別為93.3%，70%（χ2=5.455，P＜0.05），兩組比較有顯著性差異（見附表1）。

2.2 細菌學療效評價 試驗組共分離到細菌25株，其用藥后共清除23株，細菌清除率為92%；對照組共分離到23株，治療后清除15株，細菌清除率為65.2%（χ2=5.210，P＜0.05），兩組比較有顯著性差異（見附表2）。

2.3 不良反應評價 兩組無因藥物反應而中止治療者。試驗組2例有惡心、上腹不適，不良反應發生率為6.67%。對照組有2例惡心、上腹不適，1例ATL輕度升高，不良反應發生率為10%，兩者比較無顯著性差異（χ2=0.218，P＞0.05）。以上不良反應均于治療結束后恢復正常。

3 討論

在抗生素時代，社區獲得性肺炎仍然是威脅人類健康的常見和重要疾病[8]。美國每年約有CAP患者300萬～560萬例，超過100萬人次住院，近1000萬人次就醫。文獻顯示，美國CAP住院患者平均病死率8.8%～15.8%，而重癥監護病房（ICU）的重癥CAP病人死亡率高達50%[9][10][11][12]。對于肺結核，支氣管擴張癥，慢性阻塞性肺疾病患者，由于其基礎病的一系列特殊的病理改變，造成分泌物潴留，引流不暢而易誘發感染；而患者因反復感染抗生素廣泛反復應用，特別是大劑量不規律和不必要用藥，以致多種細菌產生耐藥，同時該類患者多營養狀況差，機體免疫力、抵抗力低下，病情重而易發生中重度感染，在積極治療原發病及對癥支持治療的同時，合理抗炎治療至關重要。

本研究顯示，頭孢匹羅試驗組治療CAP總痊愈率63.3%和有效率分別為93.3%；平行對照研究頭孢地嗪分別為40%和70%，兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。多年以來，第三代頭孢菌素曾被廣泛地應用于經驗性抗感染治療中，頭孢地嗪幾乎和其他三代頭孢類藥都存在交叉耐藥性，并且缺乏第四代頭孢菌素所具有的“抗菌譜更廣，抗菌活性更強，對細菌的β-內酰胺酶更穩定”的分子結構和作用機制，故頭孢地嗪臨床療效明顯不及頭孢匹羅。

近年來，頭孢匹羅是開始用于臨床的新型廣譜抗生素的第四代頭孢菌素。本研究中，2個β-內酰胺類抗生素對48株受試菌的細菌學療效評價，顯示頭孢匹羅細菌清除率為92%，頭孢地嗪為65.2%。提示頭孢匹羅組藥物的抗菌活性優于頭孢地嗪組藥物。頭孢匹羅是一種β-內酰胺酶穩定的頭孢菌素類殺菌性抗生素，通過阻斷主要細胞壁多聚糖-肽聚糖的合成而發揮作用，可迅速穿透細菌的細胞壁并且與靶酶（青霉素結合蛋白）高親和的結合，因此，在低濃度水平即具相當廣譜的殺菌作用，頭孢匹羅不僅加強了對革蘭陽性球菌的抗菌活性[13]，而且也增強了對革蘭陰性桿菌的抗菌作用。這可能是由于頭孢匹羅作為第四代頭孢菌素比第三代頭孢菌素更快地穿透革蘭陰性桿菌外膜帶負電的微孔通道[14]，對青霉素結合蛋白有更高的親和力，對細菌的β-內酰胺酶更具有穩定的緣故[15]。

頭孢匹羅治療肺部感染的療效確切，具有抗菌譜更廣，對β-內酰胺酶更穩定，血藥濃度高，耐藥形成少，治療效果好等優點，且克服了頭孢地嗪等第三代頭孢菌素的不足，因此，頭孢匹羅等第四代頭孢菌素作為目前比較理想的抗生素，有可能取代第三代頭孢菌素而成為經驗性治療的首選藥物。但是，為防范廣泛用藥致新的耐藥菌的產生，致患者經濟負擔加重等不利因素，合理選用第四代頭孢菌素尤為重要。因此，在選擇頭孢匹羅等第四代頭孢菌素時，最好能依據細菌學檢查和藥敏結果用藥；在缺乏細菌學檢驗能力的醫療機構，最好能參照當地細菌學流行趨勢及用藥規律合理選用第四代頭孢菌素。

綜上所述，頭孢匹羅治療肺部感染的療效確切，具有更廣泛的抗菌譜，且對β-內酰胺酶更穩定，同時血藥濃度高，很少形成耐藥菌，療效確切的優點，但在實際應用中仍應根據具體情況適時選用第四代頭孢菌素，以便達到理想的治療效果。