顯微鏡下最小量手術治療孔源性視網膜脫離21例

西安高新醫院眼科 （西安710075） 孔令菊

裂孔性視網膜脫離是一種嚴重的致盲性眼病，手術治療是唯一的復明手段。目前治療孔源性視網膜脫離的鞏膜外加壓手術主要有兩種：一是鞏膜外環扎手術，常常聯合局部墊壓、放液、冷凝、注氣或者不注氣等手段，以對漏水裂孔制造出最大量的屏蔽［1］；另一種是僅限于裂孔區的節段性鞏膜外墊壓手術，稱之為最小量手術［2］，術前找到所有裂孔，手術中成功充分墊壓所有裂孔是手術成功的關鍵。近幾年來在手術顯微鏡直視下進行裂孔定位、鞏膜外局部墊壓的方法得到應用。我院自2006年8月至2010年10月對裂孔性視網膜脫離21例（21眼）患者術中應用顯微鏡定位法，局部鞏膜外墊壓的最小量手術方法，取得了滿意的手術效果，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 孔源性視網膜脫離患者21例（21眼），均為初發，以往無眼科手術史。其中男14例14眼，女7例7眼。年齡21～70歲，平均年齡46歲。病程1～45d。高度近視13眼，中度近視5眼，正視3眼。眼部情況：視網膜脫離范圍1個象限16眼，2個象限3眼，3個象限1眼，4個象限l眼，其中2例累及黃斑區；裂孔類型以馬蹄孔最多，其余為圓形、橢圓形及鋸齒緣離斷；裂孔的大小、形態和數量：裂孔＜1／2PD 8眼，1／2PD 11眼，1～2PD 2眼，只有1個裂孔16眼，其中圓形裂孔10眼，馬蹄形裂孔5眼，鋸齒緣離斷1眼，有2個裂孔5眼，均在同一象限，其中兩個都是圓形裂孔4眼，1個馬蹄形裂孔1個圓形裂孔1眼。根據美國視網膜協會1983年制定的PVR分級標準進行分級，PVR A級19眼，B級1眼，C級1眼。術前視力手動3眼，指數4眼，0.01～0.1為4眼，0.1～0.3為8眼，＞0.3為2眼。所有患者術前檢查眼壓在5～16mmHg之間，所有患者玻璃體混濁≤2級。

2 方 法 術前復方托吡卡胺、阿托品散瞳，通過直接檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡三面鏡檢查，明確視網膜裂孔位置、大小、形態、個數及視網膜脫離范圍。詳細繪制眼底病圖，做出PVR分級的判斷。手術方法：鹽酸丙美卡因表面麻醉，2%利多卡因和0.75%布比卡因2∶1混合后作球后麻醉，壓迫眼球10～20min。置手術顯微鏡，根據術前檢查，決定施行鞏膜外墊壓的位置，沿角膜緣切開90°～180°范圍內球結膜，利用顯微鏡的光源照明，在顯微鏡下預置硅膠帶或硅膠海綿，根據裂孔的大小、形狀，選擇硅膠帶或硅膠海綿的大小，以硅膠帶或硅膠海綿大于裂孔1～2mm為度，在顯微鏡下用眼科鑷頂起硅膠海綿填壓塊，檢查裂孔位置，裂孔位于手術脊上并且平伏，可縫合鞏膜縫線結束手術。如裂孔位置偏前或偏后，可在顯微鏡下重新縫合鞏膜縫線進行硅膠帶或硅膠海綿的調整，使裂孔位于手術脊上。縫合球結膜，球旁注射慶大霉素4萬U及地塞米松2mg，涂抗生素眼膏包術眼。術后3d至2周視視網膜復位情況行激光光凝封閉裂孔。

3 結 果 ①視網膜下液吸收情況：本組患者21例21眼，其中19眼經一次手術視網膜完全復位，成功率90.45%。10眼的視網膜下液于手術后第1天吸收，6眼在術后3d內吸收，另3眼視網膜下液吸收緩慢，在手術后14d內完全吸收。2例2眼經二次手術視網膜下液吸收、視網膜完全復位。②視力改善情況：21例中，手術后2周內視力提高19例，提高率90.45%，視力不變2例。③并發癥：術后眼壓升高4例，藥物治療后2～4d降至正常。初次手術沒有完全復位的有2眼予以調整硅膠墊或硅膠海綿位置后復位。所有病例均未出現眼內出血，視網膜壞死及眼內炎等嚴重并發癥。隨訪中未發現有植人物感染或脫出。

討 論

術前眼部系統、詳細的檢查是手術成功的關鍵，仔細找出所有的視網膜裂孔是手術成功的重要保證。視網膜脫離鞏膜外墊壓手術的關鍵在于封閉漏水的視網膜裂孔。首先是找到所有裂孔。現代檢查手段的發展使得裂孔的發現率提高，雙目間接眼底鏡、裂隙燈及三面鏡配合頂壓器的使用，認真反復檢查，盡可能找到所有裂孔。其次是準確墊壓裂孔。視網膜脫離最小量顯微手術方法不需任何接觸鏡即可觀察到眼底，并且能清晰地觀察到從鋸齒緣到角膜緣后20mm范圍內的視網膜［3］，因手術顯微鏡的放大作用，而且是正像，視網膜裂孔能清楚地觀察到，并能觀察到360°視網膜裂孔，不易遺漏裂孔。所有手術在手術顯微鏡直視下進行操作，使每一步操作都清晰可見，且不受輕度屈光間質渾濁的影響［4］，提高了手術成功率。不進行環扎的最小量手術方式可以避免環扎對眼球的干擾，如角膜表面形態改變，晶狀體虹膜隔前移，高階像差的顯著性增加［5］、眼球變形、眼前段組織缺血和繼發性青光眼［6］、視網膜和脈絡膜的血循環受阻等并發癥而影響視功能。最小量手術只是單純局部墊壓，術中不放液。Kreissig［2］認為，視網膜下液可以作為視網膜復位的重要標志，在不放液的手術后第2d，如果視網膜下液完全吸收，視網膜平復，可以確信沒有遺漏的裂孔。放液術有較多并發癥包括玻璃體出血、脈絡膜炎、眼內炎、視網膜及玻璃體嵌頓、醫源性裂孔等。據文獻報道，放液術后PVR的進展較不放液者快，而后者是視網膜脫離復發的最重要最常見的原因［2］。

裂孔的封閉常用的方法有三種：透熱電凝、冷凝和光凝。由于透熱電凝可嚴重損傷鞏膜，引起組織壞死和鞏膜葡萄腫近年來已很少應用。手術中冷凝是傳統的視網膜脫離手術中最常用的視網膜粘連術，但是過度冷凝可能爆發脈絡膜上腔出血和術后嚴重的葡萄膜反應。Avitabile等［7］通過對隨機選擇的兩組病例分別用冷凝和光凝視網膜粘連術進行對照研究發現激光光凝可以取得與冷凝同樣的解剖復位率，同時具血視網膜屏障破壞小，并發癥少的優點，證實激光光凝可以作為一種有效的視網膜粘連術使用。

本研究所有病例均未出現眼內出血、視網膜壞死等嚴重并發癥。視網膜復位良好。另外適應證的嚴格控制是最小量視網膜脫離手術成功的重要前提。選擇裂孔大小＜2PD、裂孔個數＜2個且局限于一個象限之內者，玻璃體混濁分級為≤2級者，無并發脈絡膜脫離及廣泛的視網膜增殖者。

［1］ 王 琳，惠延年譯.原發性視網膜脫離手術技術的概念變革［J］.國際眼科雜志，2005，5（1）：34－49.

［2］ 惠延年.視網膜脫離最小量手術治療實用指南［M］.北京：北京科學技術出版社，2004：8－23，120－123，188－189.

［3］ 劉 文，李春芳，黃素英，等.視網膜脫離外路顯微手術的臨床觀察［J］.中華眼底病雜志，2004，20（6）：369－373.

［4］ 劉 文，黃素英，孔 瑋，等.顯微鏡下視網膜脫離手術［J］.中國實用眼科雜志，2001，4（20）：297－299.

［5］ 劉 彥，王育良.鞏膜環扎加壓術對眼屈光狀態影響的臨床觀察［J］.臨床眼科雜志，2005，13（6）：526－528.

［6］ Wu TJ，Rosenbaum AL，Defnelf JL.Severe strabismus after scjeral bluskling：multiple mechanisms revealed by high–resolution magnetic resonanceimaging［J］.OPHTHALMOLOGY，2005，112：327－336.

［7］ Avitabile T，Bartolotta G，Torrisi B.A randomized prospective study of rhegmatogenous retinal detachment cases treated with cryopexy versus frequency－doubled Nd：YAG laser－retinopexy during episcleral surgery［J］.RETINA－J RET VIT DIS，2004，24（6）：878－882.